Cure all'estero: nessun diritto soggettivo. Sul no al rimborso spese è competente il giudice amministrativo

di Teodoro Elisino

di Teodoro Elisino* Il concorso del servizio sanitario nazionale nelle spese di cura, sostenute in assenza di preventiva autorizzazione per prestazioni di comprovata gravità ed urgenza, ivi comprese quelle usufruite dai cittadini che si trovino già all'estero , è in ogni caso condizionato al positivo apprezzamento della sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui all'articolo 2 del Dm 3 novembre 1989, nonché dei requisiti di eccezionale gravità ed urgenza dell'intervento sanitario, vale a dire all'esercizio, sia pure con diverse modalità, dello stesso potere nelle altre ipotesi esercitato in via preventiva. Ne consegue che, a fronte della discrezionalità riconosciuta all'Amministrazione in ordine alle valutazioni che le competono quale titolare di quel potere, la posizione del richiedente non può che essere qualificata di interesse legittimo, con conseguente giurisdizione di legittimità del giudice amministrativo. È quanto deciso dal Consiglio di stato in sede giurisdizionale, sezione quinta, con la sentenza 242/06, qui leggibile nei documenti correlati. Il ricorso in appello è stato proposto dalla Azienda U.S.L. Roma/A, per la riforma della sentenza n. 969 in data 2002 pronunciata tra le parti dal Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio, Roma, Sezione terza, con cui era stato accolto il ricorso degli interessati, ed erano stati annullati gli atti regionali che avevano negato la rimborsabilità delle spese sostenute per cure fruite all'estero. Il Tar, previa reiezione delle eccezioni di difetto di giurisdizione e di difetto di legittimazione passiva, sollevate dall'Azienda U.S.L. Roma/A, ha ritenuto fondata la censura di violazione dell'art. 7 comma del D.M. citato. Facendo leva sulle stesse eccezioni di difetto di giurisdizione del giudice amministrativo e di difetto di legittimazione passiva, in rito, e di infondatezza nel merito, già formulate in primo grado, l'Azienda sanitaria ha proposto appello avverso la sentenza, denunciandone l'erroneità e chiedendone l'annullamento. La Regione Lazio ha proposto appello incidentale autonomo, sollevando le medesime eccezioni, in rito e nel merito, sollevate dall'appellante principale. La controversia si fonda essenzialmente sul diniego, opposto agli appellati, di rimborso delle spese da essi sostenute per cure fruite all'estero senza preventiva autorizzazione ai sensi dell'art. 7 comma del D.M. 3 novembre 1989, come modificato dall'articolo 2 del D.M. 13 maggio 1993 in sentenza è indicato un D.M 3.11.1993 commistione di quello del 1989 e quello del 1993 ? . La normativa di riferimento, come sopra determinata, così dispone in merito Art. 7. Deroghe. - 1. In caso di gravità ed urgenza nonché in caso di ricovero in ospedale ubicato in una regione diversa da quella di appartenenza, il centro regionale di riferimento, nel cui territorio è presente l'assistito, può autorizzare direttamente, in deroga alla procedura di cui all'art. 4, le prestazioni all'estero, dandone tempestiva comunicazione all'unità sanitaria locale competente. 2. Ferma restando la sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui all'art. 2, si prescinde dalla preventiva autorizzazione per le prestazioni di comprovata eccezionale gravità ed urgenza ivi comprese quelle usufruite dai cittadini che si trovino già all'estero. In tali casi la valutazione sulla sussistenza dei presupposti e condizioni ed il parere sulle spese rimborsabili sono dati dal centro di riferimento territorialmente competente sentita la regione. Le relative domande di rimborso devono essere presentate all'unità sanitaria locale competente entro tre mesi dall'effettuazione della relativa spesa a pena di decadenza dal diritto al rimborso . Con il primo motivo di gravame, l'Azienda U.S.L. appellante ripropone l'eccezione di difetto di giurisdizione del giudice amministrativo, che sarebbe stata disattesa dai primi giudici. Si sostiene che, nella fattispecie, sussistendo ragioni di urgenza della cura in dipendenza di malattia comportante pericolo di vita o possibilità di aggravamento, la situazione giuridica dedotta in giudizio ha la consistenza di un vero e proprio diritto soggettivo, cosicché la controversia rientra nella giurisdizione del giudice ordinario, in assenza del potere discrezionale autorizzativo della pubblica Amministrazione, con conseguente inconfigurabilità di atti amministrativi comunque disapplicabili a norma dell'art. 5 L. 20 marzo 1865 n. 2248 all. E. Per il collegio, la tesi non è condivisibile, considerato che la stessa Amministrazione afferma, nel censurare il merito della sentenza impugnata, che il T.A.R. ha dato una lettura parziale dell'art. 7, che non tiene conto dell'inciso ferma restando la sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui all'art. 2 e, quindi, del fatto che la norma, se consente di prescindere dalla preventiva autorizzazione, impone però l'esame a posteriori della sussistenza delle condizioni e dei presupposti suddetti. Deve convenirsi, allora, che il concorso del servizio sanitario nazionale nelle spese di cura, sostenute in assenza di preventiva autorizzazione per prestazioni di comprovata gravità ed urgenza ivi comprese quelle usufruite dai cittadini che si trovino già all'estero , è in ogni caso condizionato al positivo apprezzamento della sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui al citato art. 2, nonché dei requisiti di eccezionale gravità ed urgenza dell'intervento sanitario, vale a dire all'esercizio, sia pure con diverse modalità, dello stesso potere nelle altre ipotesi esercitato in via preventiva. Così come già riferito in premessa, siamo in presenza, a parere del collegio, di un interesse legittimo del cittadino, con conseguente giurisdizione di legittimità del giudice amministrativo. L'attuale disciplina in materia di assistenza sanitaria all'estero in favore dei cittadini italiani - è detto ancora in motivazione - , garantisce loro un'assistenza di carattere esclusivamente sussidiario, ma non prevede il diritto soggettivo perfetto del cittadino ad una assistenza sanitaria globale, usufruibile dovunque egli si trovi e per qualsiasi ragione, compreso il caso della urgenza comunque imprevista fino al momento del passaggio della frontiera nazionale cfr. Cass. civ., Sez. Lav., 20 agosto 2003 n. 12249 . L'azienda sanitaria eccepisce, altresì, il difetto di legittimazione passiva, che non sarebbe stato rilevato in primo grado, considerandosi, l'Azienda, come semplice ufficio di trasmissione degli atti della procedura. A parere del collegio, invece, pure questo motivo non ha pregio, avendo il Tribunale correttamente riconosciuto nell'Azienda il soggetto che, non solo partecipa pur sempre al procedimento avviato con la richiesta di rimborso, ma sul cui bilancio grava l'eventuale spesa. Per i giudici di Palazzo Spada, infatti, all'Azienda compete, ad ogni modo, di adottare il provvedimento finale, positivo o negativo, sulla domanda del privato sulla base del parere del centro di riferimento. Essa, pertanto, è certamente legittimata a resistere nella controversia che abbia ad oggetto la reiezione della domanda. * Avvocato

Consiglio di Stato - Sezione quinta - decisione 1 aprile 2005 - 27 gennaio 2006, n. 242 Presidente Iannotta - Estensore Allegretta Ricorrente Azienda Usl Roma 1 Fatto Con la sentenza impugnata il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio, Roma, Sezione terza, ha accolto il ricorso dei sigg. Bruno Bacchetti ed Ezio Maria Bacchetti ed ha annullato gli atti regionali che hanno negato la rimborsabilità delle spese sostenute per cure fruite all'estero dal sig. Bruno Bacchetti. Il Tar, previa reiezione delle eccezioni di difetto di giurisdizione e di difetto di legittimazione passiva, sollevate dall'Azienda U.S.L. Roma A, ha ritenuto fondata la censura di violazione dell'articolo 7 comma 2 del D.M. 3 novembre 1993. Avverso l'anzidetta sentenza ha proposto appello l'Azienda, denunciandone l'erroneità e ne ha chiesto l'annullamento con vittoria di spese, competenze ed onorari, riproponendo sostanzialmente le eccezioni di difetto di giurisdizione del giudice amministrativo e di difetto di legittimazione passiva, in rito, e di infondatezza nel merito, già formulate in primo grado. Ha proposto appello incidentale autonomo la Regione Lazio, la quale ha sollevato le medesime eccezioni, in rito e nel merito, sollevate dall'appellante principale. Per resistere si sono costituiti in giudizio gli appellati, i quali hanno controdedotto, concludendo per la reiezione sia dell'appello principale, perché infondato, che dell'appello incidentale perché tardivo, oltre che infondato vinte le spese del doppio grado di giudizio. La causa è stata trattata all'udienza pubblica del giorno 1 aprile 2005, nella quale, sentiti i difensori presenti, il Collegio si è riservata la decisione. Diritto La controversia attiene al diniego, opposto agli appellati, di rimborso delle spese da essi sostenute per cure fruite all'estero senza preventiva autorizzazione ai sensi dell'articolo 7 comma 2 del Dm 3 novembre 1993. Con il primo motivo di gravame l'Azienda U.S.L. appellante ripropone l'eccezione di difetto di giurisdizione del giudice amministrativo, disattesa dai primi giudici. Si sostiene che, nella fattispecie, sussistendo ragioni di urgenza della cura in dipendenza di malattia comportante pericolo di vita o possibilità di aggravamento, la situazione giuridica dedotta in giudizio ha la consistenza di un vero e proprio diritto soggettivo, cosicché la controversia rientra nella giurisdizione del giudice ordinario, in assenza del potere discrezionale autorizzativo della pubblica Amministrazione, con conseguente inconfigurabilità di atti amministrativi comunque disapplicabili a norma dell'articolo 5 legge 20 marzo 1865 n. 2248 all. E. La tesi non è condivisibile. La stessa Amministrazione afferma, nel censurare il merito della sentenza impugnata, che il Tar ha dato una lettura parziale dell'articolo 7 comma 2 del D.M. 3 novembre 1993, che non tiene conto dell'inciso ferma restando la sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui all'articolo 2 e, quindi, del fatto che la norma, se consente di prescindere dalla preventiva autorizzazione, impone però l'esame a posteriori della sussistenza delle condizioni e dei presupposti suddetti. Deve convenirsi, allora, che il concorso del servizio sanitario nazionale nelle spese di cura, sostenute in assenza di preventiva autorizzazione per prestazioni di comprovata gravità ed urgenza ivi comprese quelle usufruite dai cittadini che si trovino già all'estero , è in ogni caso condizionato al positivo apprezzamento della sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui al citato articolo 2, nonché dei requisiti di eccezionale gravità ed urgenza dell'intervento sanitario, vale a dire all'esercizio, sia pure con diverse modalità, dello stesso potere nelle altre ipotesi esercitato in via preventiva. Ne consegue che, a fronte della discrezionalità riconosciuta all'Amministrazione in ordine alle valutazioni che le competono quale titolare di quel potere, la posizione del richiedente non può che essere qualificata di interesse legittimo, con conseguente giurisdizione di legittimità del giudice amministrativo. L'attuale disciplina in materia di assistenza sanitaria all'estero in favore dei cittadini italiani, invero, garantisce loro una assistenza di carattere esclusivamente sussidiario, ma non prevede il diritto soggettivo perfetto del cittadino ad una assistenza sanitaria globale, usufruibile dovunque egli si trovi e per qualsiasi ragione, compreso il caso della urgenza comunque imprevista fino al momento del passaggio della frontiera nazionale cfr. Cassazione civile, Sezione Lav., 20 agosto 2003 n. 12249 . Il primo motivo d'appello deve ritenersi, pertanto, infondato. Non ha pregio neppure il secondo motivo, con il quale la A.u.s.l. si duole che in primo grado non sia stato rilevato il suo difetto di legittimazione passiva, quale mero ufficio di trasmissione degli atti della procedura. Il Tribunale, invero, correttamente ha riconosciuto nell'Azienda il soggetto che, non solo partecipa pur sempre al procedimento avviato con la richiesta di rimborso, ma sul cui bilancio grava l'eventuale spesa. Ad essa compete, ad ogni modo, di adottare il provvedimento finale, positivo o negativo, sulla domanda del privato sulla base del parere del centro di riferimento. Essa, pertanto, è certamente legittimata a resistere nella controversia che abbia ad oggetto la reiezione della domanda. Con il terzo motivo di appello si sostiene che erroneamente il T.A.R. ha accolto nel merito l'originario ricorso. Come s'è sopra accennato, ad avviso dell'Azienda, la sentenza è frutto di una lettura parziale dell'articolo 7 comma 2 del D.M. 3 novembre 1993. Il giudice di primo grado avrebbe ritenuto che sempre ed indiscriminatamente la spesa per cure all'estero debba essere rimborsata a fronte dell'impossibilità oggettiva di ottenere in Italia le prestazioni allorché l'assistito si trovi all'estero. Lettura, questa, che non terrebbe conto dell'inciso ferma restando la sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui all'articolo 2 e, pertanto, della necessità di un esame postumo della sussistenza di quei presupposti e condizioni. Anche questo motivo di censura va disatteso. Esso, invero, è fondato su di un'errata interpretazione della sentenza appellata. Occorre evidenziare, infatti, come in primo grado i ricorrenti hanno rilevato che, nell'affermare trattarsi nel caso di specie di patologia acuta, imprevista ed imprevedibile occorsa in occasione di soggiorno per motivi di studio negli U.S.A. , il parere della Commissione regionale recepito dalla A.u.s.l. prospetta un caso nel quale diventa applicabile proprio il secondo comma dell'articolo 7 citato, che esonera dalla preventiva autorizzazione anche le prestazioni sanitarie usufruite dai cittadini che si trovino già all'estero . Il Tribunale ha accolto il ricorso con riguardo a tale censura, ma ha statuito, non quanto l'Azienda appellante riferisce nel motivo in esame, bensì che l'Amministrazione, alla stregua dell'anzidetta disposizione, non poteva negare il contributo in ragione della circostanza evidenziata nel menzionato parere e cioè del fatto che l'interessato si trovava già all'estero. Il terzo ed ultimo motivo di doglianza proposto dall'Azienda non può, pertanto, essere accolto e, considerata l'infondatezza di tutti i motivi con esso dedotti l'intero gravame va respinto. Va respinto, peraltro, anche l'appello incidentale autonomo della Regione Lazio. Contrariamente a quanto eccepito dagli appellati, esso è tempestivo in quanto notificato nei sessanta giorni in data 30 aprile 2002 dalla notificazione della sentenza avvenuta il 1 marzo 2002 . È, tuttavia, infondato, giacché vi si deducono gli stessi motivi di censura come sopra disattesi con la particolarità che non sussiste il rappresentato difetto di legittimazione passiva della Regione, ad essa spettando la rappresentanza in giudizio della Commissione regionale che ha espresso il parere sopra menzionato, impugnato con il ricorso di primo grado. Per le ragioni tutte che precedono, entrambi gli appelli vanno respinti. Sussistono giusti motivi per disporre la compensazione tra le parti delle spese del presente grado di giudizio. PQM Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale, Sezione Quinta, respinge l'appello in epigrafe indicato e l'appello incidentale. Compensa tra le parti spese e competenze del presente grado di giudizio. Ordina che la presente decisione sia eseguita dall'Autorità amministrativa. ?? ?? ?? ?? 2 N . RIC. 3 N . RIC.2814/2002. FDG