Un nuovo consenso informato è necessario solo in caso di atto operatorio più grave rispetto a quello per il quale è stato espresso l'iniziale consenso

La responsabilità professionale medica derivante da imperizia e negligenza per non aver, i medici, preventivamente disposto ulteriori accertamenti prima dell'esecuzione di una operazione chirurgica, che avrebbe avuto con alta prevedibilità effetti gravemente invalidanti, non è addebitale ai professionisti se il caso specifico è connotato da palese urgenza e imprevedibile evoluzione delle condizioni della paziente. Ne consegue che, in tale ipotesi, ai medici non è addebitabile neppure l'omessa richiesta di rinnovazione del consenso alla prosecuzione del detto intervento

Il caso. La presente vicenda giudiziaria, incentrata sull'argomento della responsabilità professionale medica, trae spunto dalle lesioni subìte da una minorenne a seguito dell'esecuzione di una operazione neurochirurgica di demolizione ad altissima invasività dell'encefalo. In particolare, nella minore veniva individuato, successivamente all'espletamento di alcune operazioni diagnostiche TAC e risonanze magnetiche , un 'tumore ad altissima malignità' che giustificava la l'immediato intervento chirurgico di asportazione. L'esecuzione di tale operazione cagionava lesioni gravi e gravissime a danno della bambina, quali difficoltà alla deambulazione, gravi deficit alla vista e al nervo cranico, perdita della sensibilità alla mano destra,manifestazioni epilettiche ecc L'omessa rinnovazione del consenso informato. Allorquando il consenso inizialmente fornito nel caso specifico dai genitori della bambina interviene a seguito di una puntuale nonché esplicita e diretta informazione circa le conseguenze dannose dell'operazione da eseguirsi non ne occorre una rinnovazione rebus sic stantibus . Per la Cassazione l'eccezione a tale principio è rappresentata dall'ipotesi di necessità di intervento operatorio più grave rispetto a quello per il quale è stato già espresso l'iniziale consenso. L'imperizia e la negligenza imputabile al medico che non fa eseguire ulteriori accertamenti risultanti necessari. I primi esami diagnostici, nella vicenda de qua, avevano portato a identificare a carico della paziente un 'tumore ad altissima malignità' che suggeriva un intervento neurochirurgico di demolizione perché asseritamente la patologia consentiva alla minore solamente pochi giorni di vita. Tuttavia, l'operazione veniva eseguita nonostante un esame istologico estemporaneo avesse individuato due contrastanti diagnosi che, a quel punto, sollevavano la necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici visita oncologica, angiografia ecc. . Ciò, infatti, avrebbe potuto comportare la modifica della diagnosi con conseguente variazione della prognosi e della terapia applicabile ad esempio terapie cortisoniche ad ampio dosaggio . Per il giudice di prime cure il delitto di lesioni gravi e gravissime non sussiste, a carico di taluni medici, o non costituisce reato, a carico di talaltro, supportando la propria motivazione sulla base delle risultanze della perizia d'ufficio. Ma i giudici di appello riformano parzialmente la sentenza affermando la responsabilità agli effetti civili del medico che ha eseguito l'operazione sulla bambina per colpa professionale consistente nella imperizia grave diagnostico-curativa ai vari livelli e nelle varie fasi di diagnosi, prognosi e anamnesi. La Cassazione, infine, annulla con rinvio la sentenza impugnata per difetto di motivazione. Tale decisione deriva dalla applicazione dei giudizi medico-scientifici emersi dalla relazione del CTU. Nella perizia, infatti, si sostiene che, indipendentemente dalla natura della lesione della minore, esiste una oggettiva ipertensione endocranica rilevata sulla stessa, derivante dall'aumento del volume della massa all'interno della scatola cranica con meccanismi di compensazione che risultavano particolarmente labili nel bambini. Ciò comporta in ogni caso la necessità di un intervento invasivo infatti, la palese urgenza, l'imprevedibilità dell'evoluzione della patologia oltre alle condizioni della minore in via di evidente aggravamento, nonostante la terapia a base cortisonica, giustificano la scelta terapeutica dell'intervento neurochirurgico. Inoltre, l'alternativa dei giudici di appello sulla quale si sosteneva la responsabilità del medico rappresentata dalla tesi secondo la quale si sarebbe potuto sopperire con la mera terapia cortisonica invece dell'intervento chirurgico alla patologia della piccola non è sostenuta da alcuna da alcuna fonte scientifica. L'onere di motivazione rafforzato nella sentenza di appello. Gli Ermellini ribadiscono che nella ipotesi di sentenza di appello di riforma totale del giudizio assolutorio di I grado grava un onere di motivazione rafforzato a carico dei giudici di grado successivo. Onere che, nella pratica, consiste nella confutazione specifica delle ragioni poste dal primo giudice a sostegno della decisione assolutoria, dovendo i giudici di nuove cure dimostrare puntualmente l'insostenibilità sul piano logico e giuridico degli argomenti più rilevanti della sentenza di primo grado, anche avendo riguardo ai contributi eventualmente offerti dalla difesa nel giudizio di appello. Nel denegato caso di insoddisfazione di tale imprescindibile dovere, la conseguenza per la sentenza di appello è quella di venire successivamente riformata per vizio di motivazione. I giudici di appello, per riformare legittimamente la sentenza di primo grado, devono fornire, dunque, una accurata contro-tesi adeguatamente supportata da motivazione coerente e ossequiosa delle emergenze istruttorie che valga a inficiare in radice o, quantomeno, a sminuire quella del primo giudice.

Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza 15 febbraio 19 aprile 2013, n. 18185 Presidente Bianchi Relatore Massafra Ritenuto in fatto 1. Con sentenza in data 16.7.2008 il giudice monocratico del Tribunale di Varese assolveva perché il fatto non sussiste C.M.P. , R.C. , S.C. e perché il fatto non costituisce reato T.G. dal reato di lesioni colpose gravi e gravissime cagionate a G.E. . In particolare, secondo l'imputazione, ai medesimi era ascritto il delitto previsto e punito dagli artt. 110 e 590 commi 1 e 2 c.p., perché, nella veste di medici che avevano in cura G.E. , minore di età nata l' omissis , come meglio sottospecificato per colpa professionale, cagionavano alla citata G.E. lesioni personali gravi e gravissime malattie ed incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore a 40 giorni indebolimento permanente di sensi e di organi malattie certamente insanabili , lesioni, allo stato, sintetizzabili in gravi difficoltà alla deambulazione, perdita della sensibilità alla mano destra, gravi danni alla deficit alla vista, deficit nervo cranico e manifestazioni epilettiche diagnosi in corso di perfezionamento . Precisamente, la minore G.E. accusava intensa cefalea e, per questo, condotta presso una struttura sanitaria pubblica, veniva visitata dal dr. S.C. professore associato di neurochirurgia che, a seguito di risonanza magnetica, diagnosticava la sussistenza nell'encefalo della minore di un tumore ad altissima malignità e consigliava un immediato intervento chirurgico di asportazione il . Di seguito, sottoposta a nuove visite e risonanza magnetica dal dr. T.G. direttore di neurochirurgia presso l'ospedale di circolo di , quest'ultimo confermava la diagnosi di tumore ad altissima malignità e suggeriva un intervento neurochirurgico di demolizione cioè ad altissima invasività dell'encefalo, con asportazione della massa tumorale ed elevato rischio di danni collaterali che in ogni caso riteneva necessario, perché, asseritamente, alla bambina rimanevano pochi giorni di vita affermazioni del . Infatti, l’ il dr. T.G. effettivamente eseguiva l'intervento chirurgico di craniotomia fronto-parietale sinistra ed asportazione radicale di lesione espansiva parietale sinistra . Ciò faceva, nonostante l'esame istologico estemporaneo eseguito dalla dr.ssa R.C. medico contestualmente all'intervento su lesione cerebrale e lesione necrotica cistica cerebrale , avesse individuato due diverse e contrastanti diagnosi una di glioblastoma a basso grado di malignità e l'altra di glioblastoma di IV grado ad altissima malignità ed avesse quindi offerto una diagnosi già di per sé dai connotati ambigui ed indicativi della necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici. Terminata l'operazione, dopo l'esame istologico definitivo compiuto il OMISSIS dal dr. C.M. dirigente medico di primo livello , che aveva confermato la diagnosi di glioblastoma di IV grado , il dr. T. consigliava alla madre della minore di far sottoporre quest'ultima a cicli di chemioterapia e radioterapia, cosa che effettivamente avveniva nelle settimane successive sul presupposto che effettivamente la piccola era stata operata per una grave forma tumorale al cervello e non avesse speranze di lunga sopravvivenza . Infine, il , la minore E G. veniva ricoverata presso l'Istituto omissis e sottoposta ad esami ed accertamenti clinici prodromici rispetto agli ulteriori cicli di chemio e radioterapia consigliati che escludevano la presenza di qualsiasi neoplasia, anche pregressa, evidenziando, invece, un generico processo flogistico necrotizzante ed un quadro infiammatorio demielinizzante con placca unica gigante curabile farmacologicamente. Colpa professionale quindi consistente nella grave imperizia diagnostico-curativa ai vari livelli e nelle varie fasi sopra evidenziati. 2.A seguito d'impugnazione della parte civile, la Corte di appello di Milano, con sentenza in data 2.3.2011, in parziale riforma della sentenza di primo grado, affermava la responsabilità agli effetti civili del solo T.G. in ordine al fatto reato ascrittogli, condannandolo al risarcimento dei danni da liquidarsi in separata sede in favore della costituita parte civile Gi.Sa. in proprio e al pagamento della provvisionale nella misura di Euro 200.000,00 a Gi.Sa. nella qualità di madre della minore e di Euro 100.00,00 a Gi.Sa. in proprio a seguito di ordinanza di correzione del dispositivo sul punto della provvisionale . 3.Avverso tale sentenza ricorre per cassazione il difensore di fiducia di T.G. deducendo la contraddittorietà della motivazione ed in particolare evidenziando la radicale incompatibilità interna della motivazione, tale da disarticolare radicalmente il ragionamento seguito dalla Corte di merito. Infatti, a seguito della rinnovazione dell'istruzione dibattimentale era stata disposta ed eseguita una perizia medica collegiale alla quale erano stati affidati 4 quesiti 1. sussistenza o meno di un tumore maligno nella minore G.E. all'atto dell'ingresso e dei primi accertamenti presso l'Ospedale di Circolo di nei giorni omissis 2. in caso affermativo, se la diagnosi imponesse l'urgenza dell'intervento seguito l' 3. se nel caso di diagnosi negativa di carcinoma cerebrale vi fosse urgenza di intervento chirurgico nei tempi adottati dall'Ospedale predetto e se avrebbe avuto diverse modalità esecutive 4. se dall'intervento praticato e del ciclo di chemioterapia, fossero derivate conseguenze lesive così come dall'installazione di un catetere nel seno della minore. Ai primi due quesiti era stata data risposta affermativa ma la Corte, pur dando atto che la relazione peritale era stata diffusamente motivata con ricchezza di argomentazioni , aveva poi ritenuto di non condividerne le conclusioni sulla base di talune osservazioni pertinenti dei consulenti di parte, delle dichiarazioni del dr. Ca. e di talune osservazioni contenute nella stessa perizia. Osserva il ricorrente che la fattispecie configurava una ipotesi patologica assolutamente complessa ed estremamente rara ma che questa fu circostanza accertata ex post, mentre nell'imminenza dell'intervento tutti gli accertamenti diagnostici orientavano indiscutibilmente e non solo con probabilità verso l'esistenza di una forma di neoplasia cerebrale, richiamando in proposito le dichiarazioni della Dr.ssa B. all'udienza dibattimentale del 1.6.2007 e degli altri consulenti di parte e periti d'ufficio. Rileva il ricorrente che la tesi del Giudice di appello, secondo la quale l'intervento chirurgico effettuato non presentava caratteri di urgenza, contrastava con le risultanze processuali, richiamando al riguardo le integrali dichiarazioni dibattimentali del 24.9.2007 del teste dr. Ca. che si riferiva al momento del ricovero della paziente e cioè al giorno e non invece al momento dell'intervento chirurgico. Assume, altresì, che vi era stato travisamento della Corte territoriale circa le condizioni della paziente immediatamente prima del giorno , laddove aveva ritenuto che a seguito della terapia cortisonica vi era stato un certo miglioramento e non vi era urgenza immediata dell'intervento tanto era in contrasto ancora una volta con la situazione clinica in cui versava la paziente sulla scorta della relazione dei periti d'ufficio nominati dalla Corte e di quanto riferito dal Prof. A D.S. , consulente di parte dell'imputato. Si duole, infine, dell'inconsistenza logico-giuridica della motivazione della sentenza impugnata circa l'asserita negligenza ed imperizia dell'imputato per mancata sottoposizione a visita oncologica della paziente prima dell'intervento e circa l'omessa richiesta di rinnovazione del consenso informato dei genitore della bambina alla prosecuzione una volta acquisito l'esito della biopsia. Ma oltre a ribadire, tramite le dichiarazioni del dr. Ca. il cui significato è stato completamente travisato dalla Corte di Appello , l'urgenza dell'intervento per la situazione di ipertensione endocranica a prescindere dall'aspetto istologico della lesione, il ricorrente richiama la deposizione del perito del Tribunale dr. R. all'udienza del 10.7.2008, pag. 74 e 75 verbale secondo cui il tessuto asportato non era sano ancorché non tumorale bensì necrotico, pieno di macrofagi e quindi non più tessuto cerebrale. Rappresenta, infine, l'inconsistenza logico-giuridica e la contraddittorietà motivazionale circa la valutazione della necessità di effettuare una angiografia prima dell'intervento chirurgico, benché tale esame sia stato ritenuto strumento del tutto obsoleto rispetto ai criteri attuali di impiego di tecnologie scientifiche quali angio NMR, peculiare risonanza magnetica, richiamando in proposito le dichiarazioni rese dal dr. R. e del dr. Ce. consulente della parte civile . È stata depositata una memoria nell'interesse della parte civile a supporto della sentenza, argomentando in replica a quelle svolte nel ricorso dell'imputato. Considerato in diritto 4. Il ricorso è fondato e merita accoglimento. Come è noto cfr. Cass. pen. Sez. V, 17.10.2008 n. 42033, Rv. 242330 e numerosi precedenti, tra cui Sez. VI, n. 6221 del 2006, Rv 233083 e Sez. Un. n. 33748 del 12.7.2005, Rv. 231769 , sulla sentenza di appello di riforma totale del giudizio assolutorio di primo grado grava un onere motivatorio rafforzato, dovendo confutare specificamente, pena altrimenti il vizio di motivazione, le ragioni poste dal primo giudice a sostegno della decisione assolutoria, dimostrando puntualmente l'insostenibilità sul piano logico e giuridico degli argomenti più rilevanti della sentenza di primo grado, anche avuto riguardo ai contributi eventualmente offerti dalla difesa nel giudizio di appello, e deve quindi corredarsi di una motivazione che, sovrapponendosi pienamente a quella della decisione riformata, dia ragione delle scelte operate e della maggiore considerazione accordata ad elementi di prova diversi o diversamente valutati. Ma a tale onere motivatorio questo Collegio non ritiene che la sentenza impugnata abbia soddisfatto. Giova, infatti, evidenziare che la sentenza di primo grado risulta meticolosamente motivata su ogni punto della delicata vicenda. Ma, a fronte delle puntuali considerazioni ivi svolte, non è stata fornita dalla Corte territoriale una non meno accurata contro-tesi adeguatamente supportata da una motivazione coerente ed ossequiosa delle emergenze istruttorie che valesse a inficiare in radice o almeno a sminuire quella del primo Giudice. Peraltro il giudice, ove ritenga erroneo o non condivida il risultato della perizia, una volta che questa sia stata disposta ed espletata finanche in sede di rinnovazione dell'istruzione dibattimentale in appello istituto di natura eccezionale al quale la Cotte territoriale è evidentemente ricorsa, nel silenzio della sentenza sul punto, perché riteneva di non essere in grado di decidere allo stato degli atti ovvero lo riteneva assolutamente necessario ai fini del decidere art. 603 c.p.p. può sicuramente disattenderlo, fermo restando l'adempimento del dovere di motivazione anche con riferimento ai criteri seguiti e, per il caso in cui sussista contrasto rispetto alle deduzioni delle parti, pure quello di contestare ogni singolo profilo di censura cfr. Cass. pen. Sez. VI, n. 7627 del 31.1.1996, Rv. 206594 . Ma non può disconoscersi la contraddittorietà della motivazione della sentenza impugnata che, pur a fronte delle chiare risultanze della perizia disposta dalla stessa Corte in sede di rinnovazione dell'istruzione dittimentale e, non paga dell'esito di essa che pure qualificava diffusamente motivata con ricchezza di argomentazioni , se ne è comunque radicalmente discostata ignorando, sostanzialmente, anche le argomentazioni e conclusioni peritali di primo grado riferendosi a dichiarazioni di consulenti di parte, a quelle meramente parziali, e non integrali, quali riportate in ricorso del dr. Ca. - già presenti in atti e che quindi smentivano la necessità della rinnovazione dell'Istruzione dibattimentale - e di talune nemmeno chiaramente esplicitate osservazioni contenute nella stessa perizia ed adducendo motivazioni molto poco convincenti e agevolmente contraddette dal ricorrente. Infatti, per quanto attiene ai primi due quesiti sopra riportati se sussistesse o meno un tumore maligno nella minore G.E. all'atto dell'ingresso e dei primi accertamenti presso l'Ospedale di Circolo di nei giorni omissis e, in caso affermativo, se la diagnosi imponesse l'urgenza dell'intervento seguito l’ la stessa Corte riconosce che i periti nominati in sede di giudizio di appello si erano espressi nei senso che il quadro clinico della paziente era altamente suggestivo di una neoplasia all'encefalo la quale, in presenza di pretensione endocranica, correttamente faceva ritenere necessario un intervento chirurgico urgente . E, più precisamente, a proposito del secondo quesito, i periti d'ufficio esponevano secondo quanto si apprende dalla stessa sentenza di appello che la terapia di tale stato patologico è finalizzata a controllare o diminuire la pressione con la somministrazione di farmaci e a rimuovere al più presto la causa dell'aumento di volume e il manifestarsi nella paziente di un peggioramento dello stato di coscienza, nonostante la terapia cortisonica instaurata all'entrata con la necessità di aggiungere diuretici osmotici per diminuire la pressione nonché la comparsa di fenomeni irritativi locali configurava una situazione ormai critica, potenzialmente a rischio vita segnatamente in un bambino . Quindi, dopo alcuni giorni di indagini preoperatorie e di terapie antiedemigene il quadro clinico radiologico confermava l'indicazione chirurgica urgente che derivava dalla improrogabile necessità di impedire una possibile e imprevedibile ulteriore progressione dell'ipertensione intracranica agendo direttamente sulla massa edemigena, mentre ulteriori procedure di diagnosi differenziale e richieste di consulenze specialistiche avrebbero richiesto un periodo di tempo sicuramente elevato . In altri termini, la perizia espletata non solo ha sottolineato l'urgenza dell'intervento, già ravvisata dai primi medici che intervennero S. , Ca. , So. , oltre allo stesso ricorrente , ma anche la sua necessità nella situazione che allora si presentava infatti, la sintomatologia accusata dalla bambina cefalea, vomito violento e formicolio alle dita della mano destra e al piede destro in una al responso della prima TAC all'Ospedale di Ponte avevano fatto sorgere i primi sospetti nel dr. Ca. che disponeva il ricovero presso l'Ospedale di Circolo ove la paziente veniva sottoposta a risonanza magnetica all'esito della quale il dr. S. diagnosticava l'esistenza di un tumore ad alta malignità, estremamente esteso e, all'esito di una ulteriore risonanza magnetica all'Ospedale di Circolo il dr. T. confermava la detta diagnosi, riferendo ai genitori che la massa andava rimossa chirurgicamente con grande urgenza perché comprimeva il cervello. L'urgenza dell'intervento emerge, peraltro, dalle stesse integrali dichiarazioni del dr. Ca. che ha escluso ogni alternativa ed anzi costui, assieme al dr. M. So. , ha condiviso sia la diagnosi della lesione tumorale sia la necessità dell'intervento chirurgico in considerazione della grave condizione di pressione endocranica che affliggeva la bambina e che appariva in peggioramento, ed avrebbe potuto in tempi non facilmente prevedibili provocare conseguenze irreversibili , come si esprime al riguardo la sentenza di primo grado. Quanto al terzo quesito, la relazione peritale si era espressa nel senso che, fra l'altro, la terapia cortisonica conseguente alla natura infiammatoria della lesione non avrebbe escluso a priori un intervento decompressivo o demolitivo connesso alla persistenza di una significativa ipertensione endocranica e, in ordine all'ultimo quesito, i periti hanno escluso conseguenze rilevanti sotto il profilo penale degli esiti cicatriziali del catetere venoso e rilevato che l'unico ciclo di chemioterapia somministrato determinava una tossicità a lungo termine trascurabile. Insomma, complessivamente, la perizia d'ufficio si è sovrapposta alle conclusioni della sentenza di primo grado che, in sostanza, ha corroborato. 5. A fronte di ciò, la sentenza impugnata ha ritenuto la colpevolezza, agli effetti civili, del T. , ravvisandone l'imperizia e negligenza nel non aver preventivamente disposto un'angiografia ed una visita oncologica e nella mancata comunicazione ai genitori della bambina dell'esito della biopsia effettuata e l'omessa richiesta di rinnovazione del consenso dei genitori alla prosecuzione dell'intervento. Invero, è chiaro come nella situazione connotata, secondo quanto già sopra evidenziato, da palese urgenza ed imprevedibile evoluzione ben descritta nella sentenza di primo grado e nelle condizioni della paziente rappresentate in via di evidente aggravamento, nonostante la terapia a base di cortisone, dall'elaborato dei periti d'ufficio, né la previa visita oncologica né, tanto meno, l'angiografia che, come già riportato nella sentenza di primo grado, lo stesso consulente di parte ha riconosciuto essere accertamento non è più comunemente utilizzato, poiché superato, quanto ad esiti ed utilizzazione nella pratica neurochirurgica, dall'introduzione di altre metodologie neuro radiologiche non invasive, quali TC e NMR e non avrebbe potuto escludere la ricorrenza di una patologia tumorale né fornire indicazioni decisive , potevano essere ritenute indispensabili tanto che, come rileva la stessa sentenza in esame, la perizia d'ufficio non vi fa - significativamente, deve ritenersi alcun cenno alla luce di siffatte considerazioni, è problematico se non proprio impossibile ritenere che la loro omissione possa rappresentare un atto di negligenza o imperizia. Ciononostante, la sentenza impugnata sostiene, ma non si comprende sulla base di quale supporto scientifico o precognitivo, che dall'espletamento di tali accertamenti preventivi sarebbe emerso con ogni probabilità che non si trattava di neoplasia bensì di processo flogistico ossia di un'infiammazione e conseguentemente sarebbe stato necessario effettuare terapie cortisoniche ad ampio dosaggio . E comunque, per un verso, va ribadito che gli accertamenti non invasivi sopra indicati TC e NMR sono stati qualificati come tecnicamente preferibili e maggiormente adoperati nello specifico e, per altro verso, va rilevato che la paziente risulta essere stata preventivamente sottoposta sia a TAC sia, per due volte, a risonanza magnetica nonché alla angioNMR cerebrale in data v. sentenza di primo grado nella esposizione in fatto, decima pagina, perizia collegiale a pag. 11 e perizia svolta in primo grado che evidenzia l'accuratezza della fase preoperatoria . Inoltre, non è chiaro da quale fonte scientifica si sia tratto il convincimento che una mera visita oncologica nel peculiare caso in esame avrebbe potuto sortire l'esito di sicuro o almeno probabile accertamento dell'assenza di una neoplasia in atto si pensi, come ancora riporta la sentenza di primo grado e ribadisce, con precisazioni, la relazione peritale in appello, all'estrema rarità della patologia demielinizzante infine accertata - nota in letteratura in non più di una ventina di casi a livello pediatrico in tutto il mondo - tanto che il caso della piccola G.E. , primo ed unico in Italia, è stato persino oggetto di segnalazione e pubblicazione su rivista scientifica in lingua inglese nel 2008, ad opera degli specialisti del Besta . Né la Corte risponde alle precise osservazioni svolte sul punto dalla relazione peritale pag. 32 , laddove ha evidenziato che tale consulenza specialistica, oltre ad essere richiesta a discrezione del neurochirurgo, viene effettuata, nella prassi, dopo l'intervento chirurgico ad ottenimento dell'esito istologico e che in ragione del quadro preponderante di ipertensione endocranica, la consulenza oncologica non avrebbe potuto modificare la condotta terapeutica . Del pari, non si comprende come un esito bioptico dell'esame istologico, comunque compatibile con una neoplasia maligna, in quello specifico e drammatico contesto che aveva indotto all'intervento chirurgico, potesse, in costanza di un'alternativa ma equivoca interpretazione diagnostica, imporre la sospensione dell'intervento ovvero un ulteriore prelievo di tessuto la cui utilità è stata sostanzialmente esclusa dai periti pag. 37 della relazione ed una rinnovazione del consenso informato dei genitori della minore, eventualità, quest'ultima, del tutto assurda in quello specifico e delicato contesto un nuovo consenso informato è necessario solo in caso di atto operatorio più grave di quello per il quale è stato espresso l'iniziale consenso . Sul punto bene ha argomentato, ancora una volta, la sentenza di primo grado, rilevando, da un canto, come a detto consenso non facesse alcun cenno il capo d'imputazione e, dall'altro, che il consenso inizialmente dato dai genitori, come da modulo in atti, era intervenuto, secondo quanto riferito dalla madre della piccola, a seguito di una puntuale nonché fin troppo esplicita e diretta informazione circa le conseguenze dannose dell'operazione dal dottor Scamoni e dal dottor T. né a seguito dell'esame istopatologico estemporaneo, dal punto di vista degli operanti, recante comunque la detta formulazione di conferma della diagnosi preventivamente formulata, poteva implicare per il sanitario procedente un motivo sopravvenuto per sospendere per un lasso temporale neppure definito o ipotizzato tecnicamente come possibile e senza complicazioni in quel frangente, deve aggiungersi l'operazione in pieno svolgimento ed interpellare nuovamente i parenti della paziente per prospettare un ipotetico diverso panorama diagnostico, per giunta in attesa di ulteriori accertamenti diagnostici. 6. Ma vi è di più. La Corte territoriale ha persino superato le conclusioni peritali quesito n. 3 , presupponendo l'esito positivo degli ipotizzati esami angiografici ed oncologici che avrebbero portato ad escludere la sussistenza della neoplasia. Infatti, indipendentemente dalla natura della lesione, a fronte della oggettivamente rilevata ipertensione endocranica, derivante dall'aumento del volume della massa all'interno della scatola cranica con meccanismi di compensazione che sono particolarmente labili nei bambini come osservano ancora i periti , il Giudice a quo sostiene che si sarebbe potuto sopperire con la mera terapia cortisonica, obliterando del tutto l'accurata risposta fornita sul punto dalla relazione peritale. In tal modo rimane anche irrisolto il quesito di come si sarebbe potuto intervenire evitando di produrre i rilevanti effetti demolitivi conseguenti all'operazione la cui necessità i periti non hanno escluso per la persistenza di una significativa ipertensione endocranica. 7. Consegue l'annullamento della sentenza impugnata con rinvio, ai sensi dell'art. 622 c.p.p., al giudice civile competente per valore in grado di appello cui va rimessa anche la regolamentazione tra le parti delle spese relative al presente giudizio. Infine, si deve disporre che, in caso di diffusione del presente provvedimento, siano omesse le generalità e gli altri dati identificativi a norma dell'art. 52 d.lgs. 196/03 in quanto imposto dalla legge. P.Q.M. Annulla la sentenza impugnata con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello cui rimette anche la regolamentazione delle spese tra le parti del presente giudizio.