Stop ai rimborsi per overselling nelle strutture sanitarie: le liti al G.O.

Infondate le contestazioni sulla regressione tariffaria imputata alle strutture sanitarie che avevano superato il budget , indicato negli accordi con la Regione in assenza di una loro impugnazione. La lite sulla loro esegesi rientra nella giurisdizione del G.O.

Le sentenze del Tar Campania nn. 530 e 531 dello scorso 24 gennaio sono la prosecuzione l’una dell’altra entrambe criticano la retrotariffazione dei servizi offerti. La seconda, però, è un’integrazione dell’altra con l’intervento adesivo di alcune onlus e strutture sanitarie private. I casi. Alcune Asl campane prenotavano ed acquistavano prestazioni sanitarie dalle aziende private al di là dei tetti massimi di spesa garantiti, fissati dai patti stipulati con la regione. Attuavano unilateralmente una regressione tariffaria, emettendo note di credito per cure riabilitative prestate negli anni 2007 e 2008. Le ricorrenti impugnavano tali provvedimenti, presi dal commissario straordinario, ivi compreso il verbale del tavolo tecnico contestandone la regolarità dell’iter e di non essere state preventivamente avvertite. Quadro normativo. Nell’ambito dell’autonomia sancita dall’art. 117 Cost, ai sensi dell’art. 32, comma 8, L. 449/97 è assegnata alla Regione la potestà di fissare in via autoritativa i limiti massimi di spesa sostenibile per le singole istituzioni sanitarie sia private, che pubbliche e che riunite in gruppi nel pieno rispetto dei vincoli di bilancio pubblico. Queste determinazioni hanno carattere cogente perché è necessario che l’attività delle strutture mediche si svolga nell’ambito di una pianificazione finanziaria . Non verranno, perciò, rimborsate le prestazioni erogate oltre i limiti fissati nell’accordo siglato tra la stessa e detti organismi accreditati art. 8, L. 502/92 e D.lgs. 209/99 , sì che l’esercizio di attività sanitarie per conto ed a carico del servizio sanitario nazionale è subordinato, non solo all’autorizzazione per la realizzazione e l’esercizio della struttura sanitaria ed al suo accreditamento istituzionale, ma anche alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all'art. 8-quinquies . Al di fuori di questo patto la struttura accreditata non solo non può fornire detti servizi, ma non può nemmeno esercitare la sua attività medica. Bilanciamento degli interessi legittimi. Il diritto alla salute, in questi casi, è un diritto costituzionale condizionato dall’attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell’interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento C.Cost., nn. 509/00 e 200/06 . Il suo nucleo irriducibile dovrà essere bilanciato con gli imprescindibili vincoli di programmazione e di bilancio volti all’equilibrio finanziario CDS Ass.plen. n. 8/06 . Il tavolo tecnico e le conseguenze dal mancato avviso di superamento del budget. Per vigilare su tale discostamento è istituito un tavolo tecnico che dovrebbe avvertire le strutture del travalicamento dei limiti di spesa. La PA non ha alcun onere in tal senso. Parimenti ciò non esclude la sua potestà di effettuare una regressione tariffaria per raggiungere gli obiettivi del programma e di bilancio il suo fine, soprattutto in tempi di spending review , è quello di contenere il più possibile le spese sanitarie CDS n. 4623/12 . Regressione tariffaria. È questa la principale contestazione mossa alla PA, rea, a loro dire, di aver agito unilateralmente abusando della sua posizione di vantaggio. In realtà la sua condotta è lecita, pur se non è espressamente prevista dalla citata normativa, perché è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica, affidato alle stesse regioni, e trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala nonché effettuino opportune programmazioni della rispettiva attività CDS n. 939/02 . È data dalla combinazione matematica, secondo un rapporto di proporzionalità, di dati contabili indicati nel verbale del tavolo tecnico cui i rappresentanti delle strutture accreditate ed i sindacati non possono partecipare perché non sono parti della programmazione finanziaria che spetta solo all’amministrazione. Ciò conferma la legittimità del citato mancato avviso, tanto più che esso ha natura extracontrattuale. Una volta accertato e quantificato tale disavanzo, l’Asl, territorialmente competente per la sede dell’azienda inadempiente, emetterà una nota di credito che si identifica con la regressione tariffaria. Overselling. Questo lemma indica una vendita di un bene o di un servizio in eccesso rispetto alla propria capacità effettiva ed è sinonimo di overbooking . Nel nostro caso è stato superato il budget della macroarea di riabilitazione, poiché la Campania con la delibera D.G.R.C. n. 1272/03 ha introdotto il nuovo principio che ai singoli centri accreditati fossero assegnati tetti di branca e non di struttura , recepito nei successivi accordi, tra cui anche quelli del 2009, contestati dai ricorrenti, in cui si indicavano dettagliatamente gli esuberi compiuti da ciascuno e le percentuali di regressione. Aspetti critici. Orbene tutte le prestazioni erogate prima o in mancanza di tale comunicazione di esaurimento del limite di spesa non possono che concorrere ed essere assoggettate alla determinazione delle regressioni tariffarie, secondo i criteri e le modalità all’uopo stabilite . L’ impasse esegetico è stato risolto dalla Consulta che ha sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa ed ha evidenziato come l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale cfr. Corte Cost., n. 416/1995 . Si deve tenere conto delle urgenze e della gravità degli interventi senza effettuare uscite sconsiderate, bensì commisurandole alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame cfr. anche Corte Cost., n. 356/1992 . G.O. o G.A.? Il Tar nota che la giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo in materia di pubblici servizi non comprende le controversie riguardanti diritti di credito, nelle quali la pubblica amministrazione non sia coinvolta come autorità sì che devolve la lite al G.O. Le conclusioni del Tar . Alla luce di quanto sinora esplicato, rinviando ai testi per ulteriori approfondimenti, e delle recenti sentenze in materia Tar Campania Napoli, sez. I, numero /09 e CDS, sez. III, n. 2290/11 ha respinto i ricorsi notando come essi fossero infondati per la mancata impugnazione dei contratti de quibus .

TAR Campania, sez. I, sentenza 5 dicembre 2012 24 gennaio 2013, n. 531 Presidente Donadono - Estensore Guarracino Fatto Con il ricorso in esame, integrato da motivi aggiunti, l’associazione ed i centri sanitari ricorrenti propongono l’impugnativa in epigrafe contro gli atti concernenti le regressioni tariffarie determinate dalla A.S.L. Napoli 1 Centro per garantire il rispetto dei limiti di spesa stabiliti per l’anno 2007, finalizzati all’acquisto dalle strutture accreditate delle prestazioni rientranti nella macroarea dell’assistenza riabilitativa. L’A.S.L. Napoli 1 Centro ha resistito in giudizio con memoria difensiva. Il gravame è stato trattenuto per la decisione all’udienza pubblica del 5 dicembre 2012. Diritto 1. - Col primo mezzo di impugnazione, i ricorrenti deducono che la A.S.L., laddove ha commissionato prestazioni fuori contratto e quindi fuori copertura del tetto di spesa, in violazione di quanto contrattualizzato, considerato che il modello contrattuale ha previsto una riduzione del volume delle prestazioni in proporzione all’esaurimento del tetto di spesa, sarebbe tenuta a garantire il pagamento di quelle prestazioni con mezzi propri, anche contraendo mutui, ovvero avrebbe potuto prevedere la sottoscrizione di contratti integrativi. La censura è infondata. Del tutto indimostrato è che la A.S.L. abbia richiesto l’erogazione di prestazioni eccedenti il limite di spesa e, come la stessa parte ricorrente non manca di ricordare, sono appunto i contratti per la erogazione delle prestazioni sanitarie in regime di accreditamento per l’anno 2007 a prevedere i volumi massimi erogabili per la macroarea e i correlati limiti di spesa, oltre i quali si applica il meccanismo di regressione tariffaria, senza alcun impegno per la ASL di remunerare a tariffa piena le prestazioni eccedenti i tetti prestabiliti. Non è inoltre postulabile una doverosità della sottoscrizione di contratti integrativi, in disparte i vincoli derivanti alla ASL dal rispetto della programmazione regionale. 2. Con gli ulteriori motivi di impugnazione, i ricorrenti denunciano l’illegittimità della regressione tariffaria ad essi applicata, perché - è mancata la comunicazione dei dati del monitoraggio sul volume di prestazioni effettuate secondo la tempistica contrattualmente stabilita, resi noti soltanto ad esercizio completamente esaurito - la regressione è retroattivamente intervenuta su rapporti esauriti e prestazioni già erogate - essa è stata applicata unilateralmente, in violazione di un principio di partecipazione democratica al procedimento amministrativo, che avrebbe dovuto aver luogo affidandone la determinazione ai tavoli tecnici - era ancora pendente il ricorso giurisdizionale proposto avverso la DGRC n. 517/2007 - le note impugnate difettano di motivazione, non consentendo di evincere né come è stata determinata la percentuale di sforamento del tetto di spesa, né se nella determinazione del fatturato che contribuisce al raggiungimento di tale tetto sia stato decurtato l’importo a carico dei comuni per le prestazioni sociosanitarie convitto e semiconvitto - i provvedimenti di addebito sono tardivi rispetto all’attività che avrebbe dovuto compiere il tavolo tecnico - è stata leso il legittimo affidamento delle strutture provvisoriamente accreditate, incidendo su situazioni giuridiche ormai consolidate - la ASL ha omesso le doverose verifiche istruttorie e, in particolare, ha omesso di acquisire i dati regionali, che avrebbero potuto portare ad una attenuazione della RTU - negli atti impugnati non è stato indicato il termine per proporre ricorso - essi non sono stati preceduti dalla comunicazione di avvio del procedimento - la nota del Distretto Sanitario 24 del 1 dicembre 2012, prot. n. 94052, è affetta da incompetenza, essendo stata sottoscritta dal direttore del Servizio centrale medicina territoriale, in luogo del commissario straordinario della ASL. 3. Anche queste censure devono essere disattese, alla luce dei principi già espressi in materia dalla Sezione cfr. TAR Campania Napoli, Sez. I, sent. n. 4449/2009 e confermati dal giudice d’appello cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 13 aprile 2011 n. 2290 , da cui non vi sono ragioni per discostarsi. A tal fine è opportuno premettere una breve ricognizione del quadro normativo. In base all’art. 32, comma 8, della legge n. 449/1997, le regioni individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presidi sanitari ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all’art. 1, co. 32, della legge 23/12/1996, n. 662 . E’ assegnata alla Regione la potestà di fissare in via autoritativa i limiti massimi di spesa sostenibile per le singole istituzioni sanitarie. Il valore vincolante delle determinazioni in tema di limiti di spesa esprime la necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell’ambito di una pianificazione finanziaria. Tali linee di tendenza trovano sbocco nel d.lgs. n. 229/1999, recante numerose e importanti modifiche al d.lgs. n. 502/1992, tra le quali è da segnalare in primo luogo l’art. 8-quater introdotto dal citato d.lgs. n. 229 . Tale norma sancisce il principio che la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8-quinquies . L’art. 8-bis del d.lgs. n. 502/1992 pure introdotto dal d.lgs. n. 229 ulteriormente precisa che l’esercizio di attività sanitarie per conto ed a carico del servizio sanitario nazionale è subordinato, non solo all’autorizzazione per la realizzazione e l’esercizio della struttura sanitaria ed al suo accreditamento istituzionale, ma anche alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all'art. 8-quinquies . Orbene, l’art. 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992 pone il rapporto di accreditamento su una base saldamente negoziale al di fuori del contratto la struttura accreditata non è obbligata ad erogare prestazioni agli assistiti del servizio sanitario regionale e, per converso, l’amministrazione sanitaria non è tenuta a pagare la relativa remunerazione. L’acquisto delle prestazioni sanitarie da parte dell’amministrazione presuppone la stipulazione dell’accordo contrattuale, in mancanza del quale l’attività sanitaria non può essere esercitata per conto e a carico del servizio sanitario nazionale. La struttura sanitaria che vuole operare nell’ambito del servizio sanitario nazionale ha quindi l’onere non solo di conseguire l’accreditamento, ma anche di stipulare l’accordo contrattuale. In definitiva, nell’evoluzione della legislazione sanitaria si è progressivamente imposto il principio della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario. In questo modo si è temperato il regime concorrenziale attraverso i poteri di programmazione propri delle regioni e la stipula di appositi accordi contrattuali tra le ASL competenti e le strutture interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili Corte Cost., 26 maggio 2005, n. 200 . Le citate disposizioni si configurano, dunque, essenzialmente come norme di principio della legislazione statale dirette a garantire ad ogni persona il diritto alla salute come un diritto costituzionale condizionato dall’attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell’interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti , tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento Corte Cost., 20 novembre 2000, n. 509 . Il sistema di regressione progressiva del rimborso tariffario delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato, pur non essendo esplicitamente contemplato dalle norme di legge che regolano i poteri regionali in materia, è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica, affidato alle stesse regioni, e trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala nonché effettuino opportune programmazioni della rispettiva attività cfr. Cons. Stato, Sez. IV, 15 febbraio 2002, n. 939 . 3.1 - Per quanto riguarda in particolare il sistema di regressione tariffaria adottato per l’anno 2007, vale sinteticamente osservare che la D.G.R.C. n. 517/2007 non si discosta da quanto statuito nella precedente delibera n. 2157/2005, la quale, nell’adeguarsi al disposto dell’art. 1, comma 171, della legge 30 dicembre 2004 n. 311, ha individuato un meccanismo di regressione tariffaria unica R.T.U. basato sulla determinazione del contributo di ciascun centro provvisoriamente accreditato al superamento del tetto di spesa aziendale secondo i criteri esposti nell’allegato 3 nota metodologica, criteri peraltro accettati dai rappresentanti dei centri in sede di protocollo di intesa del 27 dicembre 2005. In dettaglio, il relativo iter istruttorio si incentra sulla determinazione dell’apporto di ciascun centro privato 1 al consuntivo delle prestazioni effettuate ai residenti della ASL in cui opera il centro 2 al consuntivo delle prestazioni effettuate ai residenti di ciascuna altra ASL. Successivamente, confrontando i consuntivi complessivi per ASL con i tetti di spesa stabiliti, si ottiene proporzionalmente l’ammontare del fatturato del singolo centro che ha concorso all’eventuale superamento del tetto di spesa della ASL in cui opera e delle altre ASL. Infine, il contributo complessivo di ciascun centro al superamento del tetto di spesa aziendale viene rapportato al fatturato totale del centro, per ottenere la R.T.U. da applicare a quel centro per quella specifica branca. 3.2. - Tutto ciò premesso, è da rilevare innanzitutto che i ricorrenti non impugnano, con l’odierno mezzo, le delibere regionali che recano la disciplina degli accordi contrattuali, della fissazione dei tetti di spesa, dell’attività del tavolo tecnico e del meccanismo della regressione tariffaria. Si palesano pertanto inammissibili le censure che si risolvono in una contestazione delle determinazioni contenute nelle suddette delibere regionali, anche in via di invalidità derivata. 3.3 - I ricorrenti non hanno prodotto i rispettivi accordi contrattuali in essere per l’erogazione delle prestazioni sanitarie in regime di accreditamento provvisorio, ma, in assenza di contestazioni sul punto, può presumersi che le parti abbiano sottoscritto un accordo conforme ai protocolli di intesa stipulati con le associazioni di categoria maggiormente rappresentative, contenente le modalità per la determinazione dei volumi massimi erogabili per la macroarea e quelle per la definizione delle regressioni tariffarie utili a garantire il rispetto dei correlati limiti di spesa. 3.4. L’amministrazione ha assunto l’obbligo di eseguire, per il tramite del tavolo tecnico, un monitoraggio delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate in modo da poter dare tempestive informazioni alle parti private in ordine al raggiungimento dei limiti di spesa prefissati. Tuttavia il mancato o ritardato o impreciso adempimento di questa obbligazione non esclude la potestà dell’amministrazione sanitaria di modulare la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l’obbligo per l’amministrazione sanitaria di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili. In altri termini, l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria e l’osservanza del limite di spesa non sono subordinati né sono condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto nonostante tale inadempimento rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale ed ineludibile di contenere la remunerazione a carico del servizio sanitario regionale cfr. Cons. St., sez. II, 9.1.2012, n. 4623 . Giova soggiungere che dopo la comunicazione di esaurimento del tetto di spesa le eventuali prestazioni erogate dall’operatore sanitario sono extracontrattuali e pertanto sono escluse dalla possibilità di ottenere alcuna remunerazione, posto che, per disposizione imperativa dettata dall’art. 8-quater, del d. lgs. n. 502 del 1992, non può essere posto a carico del servizio sanitario il pagamento di prestazioni erogate al di fuori degli accordi contrattuali, nonostante la qualità di soggetto accreditato. Per converso tutte le prestazioni erogate prima o in mancanza di tale comunicazione di esaurimento del limite di spesa non possono che concorrere ed essere assoggettate alla determinazione delle regressioni tariffarie, secondo i criteri e le modalità all’uopo stabilite. Peraltro la stessa Corte costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del nuovo assetto del sistema sanitario, ha sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa ed ha evidenziato come l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale cfr. Corte cost., 28.7.1995, n. 416 . In particolare la Corte ha ribadito che non è pensabile di poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l’urgenza è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame cfr. anche Corte cost., 23.7.1992, n. 356 . La linea interpretativa rappresentata in questa sede è, d’altra parte, la sola che consente di bilanciare il nucleo irriducibile del diritto alla salute con i limiti imposti da imprescindibili esigenze di equilibrio finanziario cfr. Cons. St., ad. plen., 2.5.2006, n. 8 . Va infine richiamato anche quanto chiarito dall’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato nella decisione n. 8 del 2 maggio 2006, a tenore della quale la retroattività dell’atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività. È evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell’atto determinativo della spesa, solo in epoca successiva all’inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo fino a quando non risulti adottato un provvedimento all’entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell’anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell’anno in corso . 3.5 - La normativa regionale non contempla la partecipazione dei singoli centri accreditati alle attività del tavolo tecnico istituito presso l’amministrazione sanitaria per l’individuazione della regressione tariffaria applicabile, con la conseguenza che è altresì da escludere la sussistenza di un obbligo di comunicare loro l’avvio del procedimento. D’altronde, è da ritenere che già con la stipula dell’accordo le strutture provvisoriamente accreditate dovessero essere consapevoli della pendenza delle operazioni demandate al tavolo tecnico, per cui sarebbe stato affatto superfluo l’invio di un apposito avviso in proposito. 3.6 - Con l’emanazione della D.G.R.C. n. 1272/2003, è stato introdotto il nuovo principio che ai singoli centri accreditati fossero assegnati tetti di branca e non di struttura il suddetto principio è stato poi recepito nelle delibere regionali di fissazione dei tetti di spesa per gli anni successivi nonché nei protocolli d’intesa sottoscritti tra le ASL e le associazioni di categoria, prevedendosi in sostanza l’obbligo, per la casa di cura interessata, di rispettare il limite finanziario di branca in concorso con tutte le altre strutture operanti nel medesimo ambito assistenziale. Tale prescrizione ha trovato, infine, declinazione all’interno degli accordi contrattuali stipulati con i vari centri. Pertanto, la disposta regressione tariffaria trova i suoi presupposti applicativi esclusivamente nella fissazione del tetto di branca e nella constatazione del suo superamento. 3.7 - Per ciò che concerne la determinazione della percentuale di applicazione della regressione tariffaria all’esito della manovra compensativa interaziendale, va osservato in senso conclusivo che gli atti a titolo chiarificatorio prodotti in corso di giudizio dall’amministrazione non hanno trovato contestazione alcuna da parte ricorrente. In particolare, l’azienda sanitaria, con la delibera n. 492 del 13 luglio 2009, ha determinato gli importi liquidabili ad ogni singolo centro per le prestazione afferenti alla macroarea assistenza riabilitativa al netto della regressione tariffaria, sulla base dei dati contenuti nei tabulati, alla stessa delibera allegati per costituirne parte integrante, indicativi del contributo di ciascun centro privato al superamento del tetto di spesa, i quali recano anche le relative percentuali di regressione tariffaria. In ogni caso, l’obbligo motivazionale può ritenersi assolto per relationem se dagli atti ai quali viene fatto riferimento sia possibile desumere, come nel caso di specie, le ragioni in base alle quali la volontà dell’amministrazione si è determinata cfr. Cons. Stato, Sez. VI, n. 4151/2005 , atteso che la percentuale di regressione addebitabile al singolo centro deriva dalla combinazione matematica, secondo un rapporto di proporzionalità, di dati contabili indicati nei documenti suddetti da un lato l’entità dello sforamento e la relativa percentuale, dall’altro il fatturato conseguito dalle varie strutture sanitarie , ben noti al ricorrente e/o comunque agevolmente conoscibili e, in ogni caso, in questa sede non contestati. Quanto alla denunciata circostanza che l’azienda sanitaria non avrebbe provveduto alla acquisizione dei dati regionali che avrebbero ipoteticamente potuto determinare la mitigazione della regressione tariffaria, i dati contabili dei predetti tabulati tengono conto, secondo quanto specificato nella stessa delibera n. 492/09, delle percentuali di regressione comunicate dalle altre AA.SS.LL. del SSR e delle percentuali trasmesse con nota prot. 354254 del 23.4.2008 del Settore programmazione. 3.8 - La pendenza di ricorso giurisdizionale avverso la delibera regionale n. 517/07 non influisce sulla validità degli atti impugnati, non essendo questa stata rimossa dal mondo giuridico. 3.9 - L’omessa indicazione in un atto amministrativo del termine e dell’autorità cui è possibile ricorrere comporta una mera irregolarità, che non influisce né sulla validità né sull’efficacia del provvedimento stesso, potendo al più incidere sulla decorrenza del termine di impugnazione ai fini della rimessione in termini per errore scusabile. 3.10 - Con riguardo infine alla censura di incompetenza, limitata alla nota D.S. 24 del 1 dicembre 2009, prot. 94052, vale osservare che tale nota, essendo tipica manifestazione di attività vincolata, non avrebbero potuto atteggiarsi diversamente anche se fosse stata emanata dal commissario straordinario cfr. TAR Campania Napoli, sez. I, 7 maggio 2012, n. 2092 . La violazione delle norme sulla competenza, afferendo a disposizioni disciplinanti il procedimento amministrativo, non comporta l’annullamento dell’atto vincolato allorquando sia palese che il suo contenuto dispositivo non avrebbe potuto essere diverso da quello in concreto adottato, ai sensi dell’art. 21 octies, comma 2, della legge n. 241/1990. 3.11 - Le questioni concernenti la corretta quantificazione di rapporti di debito e credito tra le parti del rapporto convenzionale, ovvero la contestazione di atti aventi natura paritetica, spettano peraltro alla cognizione del giudice ordinario. Invero, la giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo in materia di pubblici servizi non comprende le controversie riguardanti diritti di credito, nelle quali la pubblica amministrazione non sia coinvolta come autorità. 4. In conclusione, resistendo gli atti impugnati a tutte le censure prospettate, il ricorso deve essere respinto. Attesa la natura delle questioni trattate, sussistono giusti motivi per disporre l’integrale compensazione tra le parti delle spese di giudizio. P.Q.M. Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania Sezione Prima , definitivamente pronunciando sul ricorso in epigrafe n. 451/10 , integrato da motivi aggiunti, lo respinge. Spese compensate. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

TAR Campania, sez. I, sentenza 5 dicembre 2012 24 gennaio 2013, n. 530 Presidente Donadono - Estensore Guarracino Fatto La ricorrente AIAS-Onlus Avellino ha impugnato, unitamente agli atti presupposti indicati in epigrafe, la nota prot. n. 26210 del 25.07.2009 con la quale la A.S.L. di Avellino le ha richiesto l’emissione di una nota di credito per 142.655,31 in applicazione della regressione tariffaria per l'attività di assistenza riabilitativa resa nell'anno 2008. L’amministrazione intimata non si è costituita in giudizio. All’udienza pubblica del 5 dicembre 2012 la causa è stata trattenuta in decisione. Diritto 1. Il centro ricorrente impugna gli atti determinativi della misura della regressione tariffaria ad esso applicata per prestazioni di assistenza riabilitativa rese nell’anno 2008. Il ricorso è affidato a quattro complessi motivi di impugnazione, con cui, in sintesi, si deduce la illegittimità degli atti gravati per le seguenti ragioni - l’azienda sanitaria non ha effettuato il monitoraggio delle prestazioni erogate secondo la tempistica dettata dalla disciplina regionale di settore, intervenendo tardivamente e solo a consuntivo, in violazione delle clausole contrattuali e dell’obbligo di periodica comunicazione dell’esito del monitoraggio da queste previsto - la regressione è stata applicata unilateralmente, in violazione del principio di partecipazione democratica al procedimento amministrativo inoltre, l’azienda avrebbe dovuto preventivamente adottare un atto di ricezione del piano sanitario di individuazione del fabbisogno - l’amministrazione è intervenuta, sotto più versanti, retroattivamente il tetto di spesa è stato modificato a fine 2008 la Regione Campania ha adottato, con DGRC n. 224/2009, un nuovo tariffario con effetti retroattivi, ma ha omesso di accantonare le somme necessarie per assolvere ai necessari adempimenti economici nei confronti dei privati la RTU è stata applicata ad esercizio finanziario esaurito, senza tener conto dei carichi di lavoro programmati sulla base dei contratti terapeutici - la fissazione della regressione tariffaria è carente sotto il profilo motivazionale ed istruttorio, poggiando su calcoli generici, in cui non sono indicate le percentuali di sforamento ed il contributo del singolo non consente di risalire all’iter logico seguito ed alle formule applicate manca dei dati regionali e del monitoraggio delle altre AASSLL è contraddittoria rispetto alle richieste di prestazioni sanitarie ed ai conseguenti contratti terapeutici sottoscritti - le differenze dovute in ragione del nuovo tariffario ex DGRC n. 224/09 si concretizzano in sopravvenienze, alle quali occorreva far fronte con budget integrativi - il provvedimento impugnato non è stato preceduto da comunicazione di avvio del procedimento - nel provvedimento impugnato non è stato indicato il termine per proporre ricorso. 2. Le censure devono essere disattese, alla luce dei principi già espressi in materia dalla Sezione cfr. TAR Campania Napoli, Sez. I, sent. n. 4449/2009 e confermati dal giudice d’appello cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 13 aprile 2011 n. 2290 , da cui non vi sono ragioni per discostarsi. A tal fine è opportuno premettere una breve ricognizione del quadro normativo. In base all’art. 32, comma 8, della legge n. 449/1997, le regioni individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presidi sanitari ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all’art. 1, co. 32, della legge 23/12/1996, n. 662 . E’ assegnata alla Regione la potestà di fissare in via autoritativa i limiti massimi di spesa sostenibile per le singole istituzioni sanitarie. Il valore vincolante delle determinazioni in tema di limiti di spesa esprime la necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell’ambito di una pianificazione finanziaria. Tali linee di tendenza trovano sbocco nel d.lgs. n. 229/1999, recante numerose e importanti modifiche al d.lgs. n. 502/1992, tra le quali è da segnalare in primo luogo l’art. 8-quater introdotto dal citato d.lgs. n. 229 . Tale norma sancisce il principio che la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8-quinquies . L’art. 8-bis del d.lgs. n. 502/1992 pure introdotto dal d.lgs. n. 229 ulteriormente precisa che l’esercizio di attività sanitarie per conto ed a carico del servizio sanitario nazionale è subordinato, non solo all’autorizzazione per la realizzazione e l’esercizio della struttura sanitaria ed al suo accreditamento istituzionale, ma anche alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all'art. 8-quinquies . Orbene, l’art. 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992 pone il rapporto di accreditamento su una base saldamente negoziale al di fuori del contratto la struttura accreditata non è obbligata ad erogare prestazioni agli assistiti del servizio sanitario regionale e, per converso, l’amministrazione sanitaria non è tenuta a pagare la relativa remunerazione. L’acquisto delle prestazioni sanitarie da parte dell’amministrazione presuppone la stipulazione dell’accordo contrattuale, in mancanza del quale l’attività sanitaria non può essere esercitata per conto e a carico del servizio sanitario nazionale. La struttura sanitaria che vuole operare nell’ambito del servizio sanitario nazionale ha quindi l’onere non solo di conseguire l’accreditamento, ma anche di stipulare l’accordo contrattuale. In definitiva, nell’evoluzione della legislazione sanitaria si è progressivamente imposto il principio della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario. In questo modo si è temperato il regime concorrenziale attraverso i poteri di programmazione propri delle regioni e la stipula di appositi accordi contrattuali tra le ASL competenti e le strutture interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili Corte Cost., 26 maggio 2005, n. 200 . Le citate disposizioni si configurano, dunque, essenzialmente come norme di principio della legislazione statale dirette a garantire ad ogni persona il diritto alla salute come un diritto costituzionale condizionato dall’attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell’interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti , tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento Corte Cost., 20 novembre 2000, n. 509 . Il sistema di regressione progressiva del rimborso tariffario delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato, pur non essendo esplicitamente contemplato dalle norme di legge che regolano i poteri regionali in materia, è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica, affidato alle stesse regioni, e trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala nonché effettuino opportune programmazioni della rispettiva attività cfr. Cons. Stato, Sez. IV, 15 febbraio 2002, n. 939 . 2.1 Per quanto riguarda in particolare il sistema di regressione tariffaria adottato per l’anno 2008, vale sinteticamente osservare che la delibera regionale n. 1268/2008 non si discosta nella sostanza da quanto statuito nella precedente delibera n. 2157/2005, la quale, nell’adeguarsi al disposto dell’art. 1, comma 171, della legge 30 dicembre 2004 n. 311, ha individuato un meccanismo di regressione tariffaria unica R.T.U. basato sulla determinazione del contributo di ciascun centro provvisoriamente accreditato al superamento del tetto di spesa aziendale. In dettaglio, a mente dell’allegato C alla delibera n. 1268/2008, il relativo iter istruttorio si incentra sulla determinazione dell’apporto di ciascun centro privato 1 al consuntivo delle prestazioni effettuate ai residenti della ASL in cui opera il centro, da parte dei centri che operano in quella ASL 2 al consuntivo delle prestazioni effettuate ai residenti di altre AA.SS.LL., da parte dei centri che operano in quella ASL 3 al consuntivo delle prestazioni effettuate ai residenti di altre regioni, da parte dei centri che operano in quella ASL. Successivamente, confrontando i suddetti consuntivi complessivi per ASL con i tetti di spesa prestabiliti, e previa applicazione delle eventuali compensazioni tra sforamenti e sottoutilizzi dei limiti di spesa consentite dalla normativa regionale, si ottiene proporzionalmente l’ammontare del fatturato del singolo centro che ha concorso all’eventuale superamento del tetto di spesa della ASL in cui opera quel centro. Il centro, conseguentemente, è tenuto ad emettere alla ASL nota di credito per tale importo, che costituisce la regressione tariffaria unica R.T.U. in quanto si riferisce a tutto il fatturato dell’anno. 2.2. Tutto ciò premesso, è da rilevare innanzitutto che il centro ricorrente non impugna la delibera regionale n. 1268/2008, che reca la disciplina degli accordi contrattuali, della fissazione dei tetti di spesa anche per l’anno 2008, dell’attività del tavolo tecnico e del meccanismo della regressione tariffaria. Si palesano pertanto inammissibili le censure che si risolvono in una contestazione delle determinazioni contenute nella suddetta delibera regionale, anche in via di invalidità derivata. Parimenti inammissibili sono le censure con cui è genericamente dedotta la contraddittorietà con le richieste di prestazioni sanitarie e i conseguenti contratti terapeutici sottoscritti tra paziente, ASL e centro privato, senza offrire prova alcuna al riguardo. Il centro ricorrente ha prodotto, invece, l’accordo contrattuale per l’erogazione delle prestazioni sanitarie in regime di accreditamento con riguardo all’annualità 2008, nel quale sono indicati i volumi massimi erogabili per la macroarea ed i correlati limiti di spesa, nonché le modalità per la definizione delle regressioni tariffarie. 2.3. L’amministrazione ha assunto l’obbligo di eseguire, per il tramite del tavolo tecnico, un monitoraggio delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate in modo da poter dare tempestive informazioni alle parti private in ordine al raggiungimento dei limiti di spesa prefissati. Tuttavia il mancato o ritardato o impreciso adempimento di questa obbligazione non esclude la potestà dell’amministrazione sanitaria di modulare la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l’obbligo per l’amministrazione sanitaria di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili. In altri termini, l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria e l’osservanza del limite di spesa non sono subordinati né sono condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto nonostante tale inadempimento rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale ed ineludibile di contenere la remunerazione a carico del servizio sanitario regionale cfr. Cons. St., sez. II, 9.1.2012, n. 4623 . Giova soggiungere che dopo la comunicazione di esaurimento del tetto di spesa le eventuali prestazioni erogate dall’operatore sanitario sono extracontrattuali e pertanto sono escluse dalla possibilità di ottenere alcuna remunerazione, posto che, per disposizione imperativa dettata dall’art. 8-quater, del d. lgs. n. 502 del 1992, non può essere posto a carico del servizio sanitario il pagamento di prestazioni erogate al di fuori degli accordi contrattuali, nonostante la qualità di soggetto accreditato. Per converso tutte le prestazioni erogate prima o in mancanza di tale comunicazione di esaurimento del limite di spesa non possono che concorrere ed essere assoggettate alla determinazione delle regressioni tariffarie, secondo i criteri e le modalità all’uopo stabilite. Peraltro la stessa Corte costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del nuovo assetto del sistema sanitario, ha sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa ed ha evidenziato come l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale cfr. Corte cost., 28.7.1995, n. 416 . In particolare la Corte ha ribadito che non è pensabile di poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l’urgenza è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame cfr. anche Corte cost., 23.7.1992, n. 356 . La linea interpretativa rappresentata in questa sede è, d’altra parte, la sola che consente di bilanciare il nucleo irriducibile del diritto alla salute con i limiti imposti da imprescindibili esigenze di equilibrio finanziario cfr. Cons. St., ad. plen., 2.5.2006, n. 8 . Va, infine, richiamato anche quanto chiarito dall’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato nella decisione n. 8 del 2 maggio 2006, a tenore della quale la retroattività dell’atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività. È evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell’atto determinativo della spesa, solo in epoca successiva all’inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo fino a quando non risulti adottato un provvedimento all’entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell’anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell’anno in corso . 2.4 La necessità, invocata nel ricorso, della adozione di un atto di ricezione del piano sanitario di individuazione del fabbisogno come condizione per l’emanazione, da parte dell’azienda sanitaria, di qualsivoglia provvedimento è sconosciuta alla normativa di settore. 2.5 - Con l’emanazione della D.G.R.C. n. 1272/2003, è stato introdotto il nuovo principio che ai singoli centri accreditati fossero assegnati tetti di branca e non di struttura il suddetto principio è stato poi recepito nelle delibere regionali di fissazione dei tetti di spesa per gli anni successivi nonché nei protocolli d’intesa sottoscritti tra le ASL e le associazioni di categoria, prevedendosi in sostanza l’obbligo, per la casa di cura interessata, di rispettare il limite finanziario di branca in concorso con tutte le altre strutture operanti nel medesimo ambito assistenziale. Tale prescrizione ha trovato, infine, declinazione all’interno degli accordi contrattuali stipulati con i vari centri. Pertanto, la disposta regressione tariffaria trova i suoi presupposti applicativi esclusivamente nella fissazione del tetto di branca e nella constatazione del suo superamento. 2.6 - Quanto alla doglianza di difetto di motivazione ed istruttoria, si osserva che l’azienda sanitaria, con la delibera n. 390 del 23 luglio 2009, ha espressamente recepito gli esiti delle operazioni svolte dal tavolo tecnico, il quale, dopo aver accettato, nella seduta del 27 marzo 2009, le controdeduzioni presentate dalle strutture cui erano state chieste le motivazioni del c.d. overselling , nella seduta del 17 giugno 2009 ha fissato in via definitiva la misura dello sforamento del tetto di spesa assegnato alla ASL per la macroarea assistenza riabilitativa a detta delibera sono stati allegati, per costituirne parte integrante, i tabulati indicativi del contributo di ciascun centro privato al superamento del tetto di spesa, recanti anche le relative percentuali di regressione tariffaria. Tale circostanza appare sfuggita alla ricorrente, che perciò nonostante annoveri i verbali del tavolo tecnico tra gli atti impugnati insieme alla stessa delibera n. 390/09, senza peraltro formulare alcuna censura nei loro confronti erra nel denunciare che l’azienda sanitaria non avrebbe fatto alcun richiamo alla attività del tavolo tecnico, con ciò dimostrando anche il carattere generico ed essenzialmente esplorativo della doglianza con cui assume che l’atto della azienda sarebbe carente dei dati regionali. Invero, l’obbligo motivazionale può ritenersi assolto per relationem se dagli atti ai quali viene fatto riferimento sia possibile desumere le ragioni in base alle quali la volontà dell’amministrazione si è determinata cfr. Cons. Stato, Sez. VI, n. 4151/2005 , atteso che la percentuale di regressione addebitabile al singolo centro deriva dalla combinazione matematica, secondo un rapporto di proporzionalità, di dati contabili indicati nel verbale del tavolo tecnico da un lato l’entità dello sforamento e la relativa percentuale, dall’altro il fatturato conseguito dalle varie strutture sanitarie , ben noti al ricorrente e/o comunque agevolmente conoscibili. 2.7 - La normativa regionale non contempla la partecipazione dei singoli centri accreditati alle attività del tavolo tecnico istituito presso l’amministrazione sanitaria per l’individuazione della regressione tariffaria applicabile, con la conseguenza che è altresì da escludere la sussistenza di un obbligo di comunicare loro l’avvio del procedimento. D’altronde, è da ritenere che già con la stipula dell’accordo le strutture provvisoriamente accreditate dovessero essere consapevoli della pendenza delle operazioni demandate al tavolo tecnico, per cui sarebbe stato affatto superfluo l’invio di un apposito avviso in proposito. 2.8 - L’omessa indicazione in un atto amministrativo del termine e dell’autorità cui è possibile ricorrere comporta una mera irregolarità, che non influisce né sulla validità né sull’efficacia del provvedimento stesso, potendo al più incidere sulla decorrenza del termine di impugnazione ai fini della rimessione in termini per errore scusabile. 2.9 - Le questioni concernenti la corretta quantificazione di rapporti di debito e credito tra le parti del rapporto convenzionale, ovvero la contestazione di atti aventi natura paritetica, spettano peraltro alla cognizione del giudice ordinario. Invero, la giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo in materia di pubblici servizi non comprende le controversie riguardanti diritti di credito, nelle quali la pubblica amministrazione non sia coinvolta come autorità. 3. In conclusione, resistendo gli atti impugnati a tutte le censure prospettate, il ricorso deve essere respinto. Nulla va disposto per le spese, non essendosi costituita l’amministrazione intimata. P.Q.M. Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania Sezione Prima , definitivamente pronunciando sul ricorso in epigrafe n. 6897/09 , lo respinge. Nulla per le spese. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.