Colposo ritardo nella diagnosi e nella terapia, ma la motivazione sul nesso causale tra commissione ed exitus è carente

Vi è vizio di motivazione della sentenza d’appello che riproduca la decisione di primo grado con dichiarazione adesiva di contenuto stereotipato e apodittico senza riscontrare specificamente i motivi di gravame e specifica argomentazione sulla non pertinenza o inconsistenza degli stessi.

Questa è quanto affermato dalla Corte di Cassazione con la sentenza n. 18301/2013, depositata il 22 aprile scorso. Il caso. Un giovane uomo veniva ricoverato presso una casa di cura per sindrome depressiva. Sopraggiunta una ipertermia resistente al trattamento antibiotico e antipiretico, aumento del valore dei globuli bianchi e della temperatura, nonché presenza di algie muscolari, ne veniva disposto il trasferimento in Policlinico, con segnalazione della persistente ipertermia farmaco-resistente, nonché della presenza di cisti in sede nucale in fase colliquativa. Durante il ricovero si evidenziavano anche lesioni simil purpuriche agli arti che si evolvevano negativamente. Il test di laboratorio - effettuato non immediatamente - era positivo all’infezione da rickettsia conori. La terapia antibiotica specifica veniva però ritardata e, secondo l’accusa, ciò provocava l’ exitus per insufficienza multiorgano del paziente, raggiunto dopo coma profondo. Il GUP non ha dubbi c’è stata omissione dei sanitari. I medici venivano riconosciuti colpevoli di omicidio colposo in quanto, secondo il GUP, plurimi erano gli elementi da cui ricavare la diagnosi della malattia infettiva trasmessa dal morso di zecca canina la sintomatologia, la provenienza rurale del paziente, il periodo del’anno in cui maggiore è l’attività delle zecche, le indicazioni sul contatto con i cani fornite dai congiunti del paziente. Di qui la condanna per i sanitari. Mancata osservanza regole cautelari. Il personale medico aveva omesso di attenersi alle regole di prevenzione indicate dal Ministero della Salute, secondo cui, vista anche la difficoltà della diagnosi di laboratorio, occorre procedere alla somministrazione dell’antibiotico specifico anche in assenza dell’esito degli esami e prima di questi, sulla base del mero sospetto diagnostico clinico. In sostanza il GUP affermava che il ritardo di 2 settimane nella diagnosi incideva sulle cause della morte perché la somministrazione tempestiva del farmaco specifico avrebbe evitato il decesso con un elevatissimo grado di probabilità. Già i dati obiettivi dovevano indurre a formulare una diagnosi di infezione specifica, prima ancora della certezza del test di laboratorio, di talché il ritardo diagnostico e terapeutico non era scusabile. Ma il quadro clinico era anomalo. Gli stessi periti avevano raffigurato un quadro clinico anomalo con segni di malattia fulminante che rendeva incerta la risposta terapeutica anche se corretta e tempestiva e quindi incerta la possibilità di evitare l’ exitus . Il ritardo terapeutico è fattore di rischio? La letteratura scientifica nega che il ritardo terapeutico sia fattore di rischio per la mortalità, rischio che è piuttosto aumentato da comorbilità e altri fattori, quale l’alcolismo da cui il paziente peraltro era affetto. Tuttavia, la Corte d’appello fondava la conferma della pronuncia del GUP sulla base di un’asserita incidenza non decisiva delle pregresse condizioni di salute le condizioni di base, pur avendo influito sul decorso clinico, sullo sviluppo e sull’insorgenza delle complicazioni dell’infezione che poi avevano provocato l’ exitus , non erano determinanti, bensì fatale era la circostanza secondo la Corte che l’infezione non era stata trattata in modo tempestivo, omissione che aveva ruolo decisivo nel determinismo causale. Secondo i periti la tempestiva appropriata somministrazione antibiotica specifica determinava una percentuale di guarigione tra il 90% e il 100% a seconda delle condizioni del paziente. Condotta omissiva accertata Pacifica era la condotta omissiva nel ritardo diagnostico, in forza del rapporto che si instaura tra medico e paziente e fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo e da cui deriva l’obbligo di agire a tutela della salute e della vita. Tale posizione di garanzia unitamente alla palese violazione delle regole cautelari di fonte ministeriale determinava una omissione certamente ascrivibile ai sanitari. ma l’efficienza causale tra omissione e evento non è stata indagata a sufficienza. La sentenza della CDA si limitava a fare propria la decisione di prime cure, senza affrontare il punto specificamente evidenziato nell’atto di gravame e relativo all’anomalo quadro clinico riconosciuto dai periti così, in definitiva, astenendosi dal confronto con le riscontrate condizioni generali del paziente ricostruite in termini di alcolismo, consumo abbondante di psicofarmaci o ansiolitici, condizioni che costituivano fattore di rischio di mortilità. Dimenticato l’insegnamento della sentenza Franzese. Il giudizio della CDA trascurava i canoni interpretativi delle Sezioni Unite Franzese, mancando di sviluppare il ragionamento probatorio relativo al nesso causale secondo cui il giudizio di certezza sul ruolo della condotta omessa si basa sull’analisi del fatto storico come qualificato in concreto e culmina nel giudizio di elevata probabilità logica. Così, la CDA non si è interrogata o quantomeno non ne dava ragione nella sentenza in ordine alle probabilità di guarigione in caso di terapia tempestiva da coordinare con i dati concreti acquisiti che erano quelli delle condizioni complessive del paziente e del quadro clinico anomalo. La sentenza è stata quindi annullata con rinvio.

Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza 10 gennaio 22 aprile 2013, n. 18301 Presidente Romis Relatore Dovere Ritenuto in fatto 1.1. Con sentenza emessa il 19 maggio 2010 il Giudice dell'udienza preliminare del Tribunale di Palermo condannava C.G. , C.A. e R.A. alla pena di mesi sei di reclusione ciascuno, pena condizionalmente sospesa, nonché al risarcimento del danno patito della parte civile D.P.G. , rimettendo le parti dinanzi al giudice civile per la liquidazione del medesimo, e condannava gli imputati, in solido con il responsabile civile Azienda ospedaliera universitaria Policlinico omissis , alla rifusione alla parte civile delle spese processuali. Il primo giudice riteneva gli imputati responsabili del decesso di D.C.M. , avvenuto il omissis dopo che lo stesso l' omissis era stato ricoverato presso il reparto di Medicina clinica respiratoria del Policlinico di , reparto presso cui gli odierni ricorrenti prestano la propria attività di medici. Ciò perché gli stessi non avevano tempestivamente diagnosticato una rickettsiosi, che ad avviso del giudice condusse poi a morte il giovane. Secondo la ricostruzione operata nel grado di merito, il omissis il D.C. era stato ricoverato presso la casa di cura omissis per sindrome depressiva. Nel corso della degenza il giovane aveva presentato una ipertermia resistente al trattamento antibiotico ed antipiretico il omissis era stata rilevata una temperatura di 38^ e il paziente aveva lamentato algie muscolari inoltre era stato rilevato un elevato valore dei globuli bianchi nonostante la somministrazione di terapia antibiotica e antipiretica, la temperatura era arrivata a 39-40^, rimanendo attestata su valori elevati durante i successivi giorni di ricovero. Pertanto in data omissis i sanitari decisero il trasferimento del giovane presso il Policlinico di , segnalando l'anomalia della persistente ipertermia resistente ai farmaci somministrati ed altresì la presenza di una cisti in sede nucale in fase colliquativa. Il D.C. venne ricoverato nei reparto di ematologia. Nella notte tra il omissis il paziente riferì di avvertire dolori agli arti inferiori e vennero rilevate lesioni simil purpuriche agli arti inferiori e superiori. Venne eseguita una consulenza dermatologica che dichiarò le lesioni compatibili con una vasculopatia purpurica e si iniziò una terapia con antibiotico, cortisone ed anticoagulante. Non essendo registrati in cartella clinica dati costanti sull'andamento della temperatura corporea sino al omissis , il giudice riteneva che non vi fosse stata alterazione termica significativa sino a tale data. Il omissis le lesioni purpuree si evolsero però negativamente, mentre il paziente lamentò ancora dolenzia agli arti tra il omissis si verificarono due episodi di epistassi. Il omissis si affacciò il dubbio diagnostico sulla possibilità di una rickettsiosi, anche perché in quella mattina il paziente avrebbe espressamente riferito di aver avuto contatti con dei cani. Il test eseguito diede esito parzialmente positivo indicando una recente infezione da rickettsia il dato fu acquisito informalmente il omissis e nella stessa data i sanitari iniziarono la terapia antibiotica specifica contro la patologia. L'esame sierologico effettuato il omissis confermò la diagnosi di infezione da rickettsia conori, corroborata dalla consulenza dell'infettivologo eseguita in quel medesimo giorno. La terapia antibiotica venne sospesa il omissis essendo stato completato il quadro terapeutico. Tuttavia lo stato febbrile rimase persistente e le condizioni del giovane si aggravarono egli entrò in coma profondo e il omissis venne trasferito presso l'unità di terapia intensiva, ove le sue condizioni si aggravarono ulteriormente anche a causa dell'insufficienza respiratoria dovuta a una persistente condizione di enfisema bolloso multiplo bilaterale. Il giovane trovò infine la morte per insufficienza multiorgano. 1.2. Sulla scorta di siffatta ricostruzione il giudice di prime cure riteneva sussistenti una pluralità di elementi dai quali i sanitari avrebbero potuto e dovuto ricavare la diagnosi di rickettsiosi 1 l'andamento dei rialzi e delle remissioni della temperatura corporea richiamando gli stessi dati riportati nella relazione di consulenza tecnica della difesa oltre che nelle relazioni dei periti e del consulente tecnico della parte civile, il giudice ha rilevato che la malattia in questione si trasmette con un morso della zecca canina dopo il morso trascorre una settimana circa senza che si manifestino sintomi di rilievo quindi si forma in genere una lesione tipica, detta tache noire, da cui emergono ulteriori focolai vasculitici. La comparsa di questa lesione e delle successive vasculiti è preceduta dal rapido rialzo termico che in tre giorni raggiunge l'acme, assume poi un carattere continuo remittente e scompare in una decina di giorni. Tenuto conto di tali caratteristiche, il giudice ha sottolineato l'andamento della febbre rimasta alta e perdurante per circa cinque giorni per poi decrescere anche grazie alla somministrazione di antipiretici, cortisonici ed antibiotici durante il ricovero presso villa omissis 2 la provenienza del paziente, dimorante in una zona rurale 3 il periodo dell'anno, culmine dell'arco temporale nel quale è maggiore l'attività delle zecche maggio-ottobre 4 i dolori muscolari agli arti e la piastrinopenia. Ad avviso del giudice sulla scorta di questi quattro sintomi, ai quali va aggiunta la comparsa nella notte tra il omissis di lesioni vasculitiche agli arti inferiori e alle mani, indicate dai periti come sintomo atipico della rickettsiosi, i sanitari, anche tenuto conto delle regole di prevenzione indicate dal Ministero della salute, avrebbero dovuto formulare il concreto sospetto diagnostico per la malattia e procedere immediatamente alla somministrazione dell'antibiotico specifico il Bassado , tenuto conto anche dell'assenza di controindicazioni specifiche. Infatti le linee guida ministeriali indicano che, in ragione delle difficoltà della diagnosi di laboratorio, occorre procedere alla somministrazione dell'antibiotico specifico anche in assenza degli esiti degli esami e sulla base del mero sospetto diagnostico clinico. 1.3. Pertanto, posto che i sanitari avrebbero dovuto diagnosticare la possibilità dell'infezione sin dall' omissis e conseguentemente somministrare immediatamente l'appropriata terapia antibiotica, il giudice ha ritenuto che il ritardo di due settimane ha sicuramente inciso in maniera determinante sulle cause che condussero alla morte il giovane, poiché una tempestiva somministrazione dell'antibiotico specifico avrebbe evitato il decesso con un elevatissimo grado di probabilità. Il giudizio conclusivo è stato quindi che il giovane è deceduto a seguito delle complicazioni dell'infezione, e che tali complicazioni non si sarebbero manifestate o comunque non avrebbero causato il decesso del paziente qualora fosse stata tempestivamente diagnosticata e trattata l'infezione da rickettsiosi. 1.4. In ragione del fatto che i soli dati obiettivi avrebbero dovuto indurre a formulare una diagnosi differenziale di infezione da rickettsia, si è anche escluso che il ritardo diagnostico e terapeutico potesse essere scusabile perché i sanitari non sarebbero stati specificamente e tempestivamente informati del contatto del paziente con i cani e perché questi era scarsamente collaborante. Il giudice ha anche ritenuto che il semplice sospetto diagnostico avrebbe imposto ai sanitari di acquisire dati sulle condizioni di vita e sull'eventuale contatto diretto del giovane con animali, al fine di riscontrare gli elementi significativi già acquisiti e sopra indicati e a fronte di un paziente non collaborante sarebbe stato doveroso interrogare i familiari, costantemente presenti nell'assistenza ai degente. Tali indagini non risultano eseguite così come non risulta tempestivamente richiesta una consulenza infettivologica la prima venne eseguita il omissis , quando si era già avuta la certezza della diagnosi in base ai risultati degli esami di laboratorio. 1.5. Un aggiuntivo profilo di colpa viene individuato nel fatto che i sanitari, che certamente alla data del omissis si erano prospettati il dubbio diagnostico avendo richiesto l'esecuzione di esami di laboratorio, non somministrarono una terapia specifica sino al omissis . In aggiunta al quadro probatorio così definito il giudice ha citato poi le dichiarazioni di alcuni familiari del giovane deceduto, G.L. e D.C.A. , le quali hanno riferito di aver comunicato ai sanitari del Policlinico, ed in particolare alla R. già la mattina successiva al ricovero e poi anche al C. , che il congiunto viveva in campagna e che era stato a contatto con dei cani. Dichiarazioni che il giudice riteneva attendibili anche in ragione di quanto dichiarato dalla dottoressa Ca. , medico curante presso omissis , la quale aveva affermato di avere avuto il sospetto che potesse trattarsi di rickettsiosi e di aver verosimilmente comunicato questo suo sospetto ai medici di turno presso il pronto soccorso del Policlinico all'atto del trasferimento del D.C. , nonché di averlo sicuramente esplicitato ai familiari. 2.1. Con l'atto di appello gli imputati segnalavano come il Dott. M. , diversamente da quanto ritenuto dal giudice, avesse affermato di non poter dire, su basi scientifiche, che una tempestiva diagnosi e la conseguente terapia avrebbe avuto effetto salvifico che le dichiarazioni rese dai familiari del deceduto non potevano essere poste a base della sentenza di condanna per l'inattendibilità degli stessi che all'arrivo presso il Policlinico il D.C. non fece alcun riferimento ad un proprio contatto con dei cani e si cita al proposito la deposizione del dr. c. e che la circostanza emerse solo dieci, quindici giorni dopo il ricovero dichiarazioni della dr.ssa Mo. , sicché i sanitari non ebbero alcuna conoscenza di tale fattore di rischio sino al omissis cfr. pg. 14 dell'appello che il D.C. giunse presso il Policlinico senza indicazioni diagnostiche che potessero giustificare il quadro sintomatologico che qui, a seguito di esame radiologico del torace, si evidenziò un tenue addensamento parenchimale a margini sfumati a carico del campo polmonare destro con alcune striature disventilatorie . Venne quindi effettuata diagnosi di focolaio bronco pneumonico destro , la quale dava spiegazione causale ai rialzi febbrili e alla lieve dispnea e mal di gola che il D.C. aveva presentato in data omissis . Quando due giorni dopo si manifestarono lesioni cutanee simil-purpuriche agli arti inferiori con dolore urente non corrispondenti alle lesioni bottonose tipiche della rickettsiosi , vennero attivate diverse consulenze specialistiche ed eseguita una serie di indagini strumentali. 2.2. Nell'atto di appello pg. 27 non si negava che la ricerca condotta attraverso il procedimento di esclusione avrebbe dovuto prendere in considerazione anche l'ipotesi di rickettsiosi ma si sosteneva che essa non era la prima ipotesi diagnostica e che, dal momento che - come affermato dai periti - le lesioni erano indicative di una angioite necrotizzante o angioite leucocitoclastica che, con altissima percentuale dei casi è dovuta a medicamenti somministrati , i sanitari non avrebbero potuto somministrare il Bassado alla cieca 35 e poi citando le dichiarazioni della dr.ssa ca. , pg. 36 e 37 . Si conveniva sulla inspiegabilità dell'attesa di sei giorni prima di iniziare la terapia pg. 29 ma si aggiungeva che gli stessi periti di ufficio avevano asserito che il quadro clinico anomalo, con segni di forma fulminante della malattia, importa che essa poteva non rispondere alla terapia pur corretta e tempestiva e poteva condurre quindi ugualmente alla morte pg. 29 e 30 . E si continuava rilevando che dalla letteratura scientifica emerge che il ritardo terapeutico non rappresenta fattore di rischio per mortalità mentre il rischio morte è legato a comorbilità ed altri fattori, come l'alcolismo e il D.C. era politossicodipendente da alcool e benzodiazepine . Pertanto non poteva dirsi che la condotta colposa ascritta ai sanitari fosse stata condizione necessaria dell'evento lesivo. 2.3. Sotto altro profilo, si rilevava che il secondo prelievo eseguito sul D.C. il omissis aveva evidenziato il verificarsi di una montata anticorpale, dimostrativa del fatto che l'organismo del giovane aveva reagito positivamente all'infezione, volgendo alla guarigione. Guarigione che sarebbe confermata dal comportamento dei medici del reparto di rianimazione, i quali sospesero la somministrazione del Bassado perché la febbre bottonosa era stata già ampiamente trattata 33 . Per l'appellante, la diagnosi eseguita il omissis dal prof. T. , ematologo, di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi ad evoluzione catastrofica - patologia in grado di condurre alla morte nel 60% dei casi - sta a dimostrare che furono le pregresse condizioni di salute del D.C. e non la rickettsiosi la causa della morte peraltro quest'ultima porta all'exitus in venti giorni dall'insorgenza. 2.4. Infine si chiedeva la rinnovazione dell'istruttoria dibattimentale per l'esperimento di una perizia collegiale che, eseguita anche da un infettivologo, risolvesse il contrasto insorto tra le conclusioni rispettivamente dei periti e dei consulenti di parte. 3. La Corte di Appello di Palermo riteneva che l'asserita decisiva incidenza delle pregresse condizioni di salute del D.C. non fosse tale perché i periti, ed il giudice con essi, hanno concluso che le condizioni di base di D.C. hanno sicuramente influito sul decorso, sullo sviluppo e sull'insorgere delle successive complicanze dell'infezione da rickettsia, , ma tale infezione, manifestatasi in forma aggressiva e soprattutto non trattata tempestivamente, ha sicuramente avuto un ruolo decisivo nel determinismo causale . Infatti, il perito Prof. A. aveva affermato che nel caso di tempestiva ed appropriata somministrazione antibiotica specifica un paziente normale guarisce nel 100% dei casi e un soggetto con minorate difese ha il 90% di guarigione. Si aggiungeva che il giovane presentava sin dal ricovero presso il Policlinico sintomi che facevano chiaramente intendere la circostanza che il D.C. potesse presentare, nonostante l'assenza della c.d. Tache noir , una serie di sintomi della infezione da rickettsia , ricordando le indicazioni date dal Ministero della salute. In più si sosteneva che le dichiarazioni della Ca. , della G. e di D.C.A. confermavano la ricorrenza dei presupposti per la possibilità e doverosità della diagnosi di rickettsiosi. In ogni caso la grave negligenza dei sanitari era certamente ravvisabile dal omissis . Veniva poi rigettata la richiesta di rinnovazione dell'istruttoria dibattimentale per la chiarezza e la logicità delle conclusioni dei periti. Su tali basi la Corte di Appello rilevava l'avvenuta estinzione del reato per prescrizione e quindi pronunciava la condanna al risarcimento dei danni e alla rifusione delle spese di costituzione in favore della costituita parte civile. 4.1. Ricorrono per cassazione il C. , la C.A. e la R. , denunciando con un primo motivo l'omessa motivazione su quanto devoluto con l'atto di impugnazione, avendo la Corte di Appello sintetizzato in sei righe i motivi del gravame, sviluppati in quarantotto pagine. 4.2. Con un secondo motivo si deduce vizio di motivazione e travisamento della prova. Il travisamento si sarebbe determinato laddove la Corte di Appello ha richiamato e assunto le dichiarazioni dei periti, che contrariamente a quanto ritenuto dal giudice dell'appello hanno escluso sia che il D.C. , all'atto del ricovero presso il Policlinico, presentasse sintomi della rickettsiosi sia che questa potesse essere diagnosticata per le ragioni già illustrate nell'atto di appello. Non ricorrendo i presupposti per la diagnosi di rickettsiosi i sanitari non avrebbero potuto somministrare il Bassado su un paziente che già presentava tutti i sintomi di una malattia derivante da uso di farmaci. Si ravvisa travisamento della prova anche laddove si attribuisce al dr. M. la conclusione della sicura guarigione con la somministrazione del farmaco cfr. pg. 12 ss. . Si reiterano le osservazioni in ordine alla inattendibilità delle dichiarazioni dei parenti del deceduto e, più in generale, sulla assenza di qualsiasi informazioni circa il contatto con i cani, prima del omissis . Si assume poi, citando la deposizione del dr. M. , che il ritardo tra il omissis nella somministrazione della terapia non potè essere determinante nella causazione della morte del D.C. 30 , reiterando l'asserzione della morte dovuta a causa diversa dalla rickettsiosi. 4.3. Con un ultimo motivo si lamenta il vizio motivazionale nella reiezione della richiesta di rinnovazione dell'istruttoria dibattimentale, avendo la Corte distrettuale omesso di porre in correlazione la relazione dei periti con quelle dei consulenti di parte, onde valutare la necessità di un approfondimento tecnico. Considerato in diritto 5. I ricorsi sono fondati, agli effetti civili, nei sensi di seguito precisati. 6. Si impongono alcune osservazioni di carattere preliminare. I ricorsi degli imputati sono volti a veder annullata la sentenza di secondo grado con l'affermazione della sussistenza di elementi idonei ad un'assoluzione nel merito degli imputati. Va tuttavia rammentato che, in presenza di una causa di estinzione del reato, il giudice è legittimato a pronunciare sentenza di assoluzione a norma dell'art. 129 co. 2 cod. proc. pen. soltanto nei casi in cui le circostanze idonee ad escludere l'esistenza del fatto, la commissione del medesimo da parte dell'imputato e la sua rilevanza penale emergano dagli atti in modo assolutamente non contestabile, così che la valutazione che il giudice deve compiere al riguardo appartenga più al concetto di constatazione , ossia di percezione ictu oculi , che a quello di apprezzamento e sia quindi incompatibile con qualsiasi necessità di accertamento o di approfondimento. Sez. U, n. 35490 del 28/05/2009 - dep. 15/09/2009, Tettamanti, Rv. 244274 . Ciò è stato affermato anche per l'ipotesi che, all'esito del giudizio, permanga contraddittorietà o insufficienza della prova. In tal caso il proscioglimento nel merito non prevale rispetto alla dichiarazione immediata di una causa di non punibilità, salvo che, in sede di appello, sopravvenuta una causa estintiva del reato, il giudice sia chiamato a valutare, per la presenza della parte civile, il compendio probatorio ai fini delle statuizioni civili, oppure ritenga infondata nel merito l'impugnazione del P.M. proposta avverso una sentenza di assoluzione in primo grado ai sensi dell'art. 530, comma secondo, cod. proc. pen. Sez. U, n. 35490 del 28/05/2009 - dep. 15/09/2009, Tettamanti, Rv. 244273 . Ciò posto, quando sia intervenuta condanna, anche generica, alle restituzioni o al risarcimento dei danni cagionati , al fine di decidere sull'impugnazione agli effetti dei capi della sentenza che concernano gli interessi civili, i motivi di impugnazione proposti dall'imputato devono essere esaminati compiutamente, non potendosi trovare conferma della condanna al risarcimento del danno anche solo generica dalla mancanza di prova della innocenza degli imputati, secondo quanto previsto dall'art. 129, co. 2 cod. proc. pen. Cass. Sez. 6, sent. n. 3284 del 25/11/2009, Mosca, Rv. 245876 . Nel caso in esame non sussistono le condizioni per una pronuncia assolutoria, ai sensi del secondo comma dell'art. 129 c.p.p., atteso che nelle argomentazioni svolte dalla Corte territoriale nella sentenza impugnata - già innanzi ricordate nella parte narrativa e da intendersi qui integralmente richiamate onde evitare superflue ripetizioni - non sono riscontrabili elementi di giudizio idonei ad integrare la prova evidente dell'innocenza dell'imputato. Esclusa dunque l'applicabilità dell'art. 129 del codice di rito - ed essendo stata confermata nei confronti degli imputati, con la sentenza oggetto dei ricorsi, la condanna al risarcimento dei danni cagionati dal reato, già pronunciata dal primo giudice - la declaratoria di estinzione del reato per intervenuta prescrizione comporta la necessità di esaminare le doglianze dei ricorrenti ai soli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza che concernono gli interessi civili art. 578 c.p.p. . La Corte d'Appello ha fondato il giudizio di sussistenza dei profili di colpa degli imputati, sull'accertata condotta omissiva degli stessi per non aver tempestivamente diagnosticato l'infezione da rickettsia conori che affliggeva il D.C. già al momento del ricovero presso il Policlinico Paolo Giaccone. Orbene, il percorso motivazionale seguito dalla Corte territoriale appare, sul punto, immune da vizi di illogicità ed in sintonia con i principi enunciati in materia nella giurisprudenza di legittimità. È, invero, indirizzo consolidato quello secondo cui l'instaurazione della relazione terapeutica tra medico e paziente è la fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo e da cui deriva l'obbligo di agire a tutela della salute e della vita vi fu certamente quindi da parte degli imputati la violazione di una regola cautelare, in relazione alla posizione di garanzia dagli stessi assunta nei confronti del D.C. . Fatte queste premesse di carattere generale, e passando ad esaminare singolarmente i motivi di ricorso, si osserva quanto segue. 7. Il primo motivo di ricorso è inammissibile perché aspecifico. È persino ovvio osservare che la sproporzione tra l'estensione del testo che costituisce l'atto di appello e la sintesi con la quale il giudice espone i motivi dell'impugnazione non è di per sé dimostrativa di un vizio motivazionale, posto che la prima trova la propria ratio essendi nell'esplicazione delle ragioni poste a sostegno delle censure mosse alla decisione impugnata, allo scopo di persuadere della fondatezza delle stesse, mentre la seconda mira a delineare la premessa della trama motivazionale tessuta per esplicitare il giudizio sull'impugnazione. Peraltro, è ben possibile che la motivazione risulti completa pur in assenza di una specifica enunciazione di un motivo di appello accade ogni volta che le argomentazioni del giudice contengano comunque la risposta al rilievo avanzato con l'atto di impugnazione. Un motivo di ricorso che si limiti quindi ad affermare l'esistenza di una carenza di motivazione sulla premessa di una simile sproporzione è di per sé aspecifico, posto che non indica quali motivi di appello sono rimasti in concreto inevasi. 8. In merito alla sussistenza di una condotta colposa ascrivibile agli imputati, la sentenza impugnata non appare manifestamente illogica, atteso che identifica - come già il primo giudice - alcuni dati oggettivi la cui ricorrenza avrebbe imposto di formulare l'ipotesi di rickettsiosi, sia pure congiuntamente ad altre. La regola cautelare, puntualmente rinvenuta dai giudici di merito, si trae dalla circolare ministeriale n. 10 del 13 luglio 2000, che segnalando la necessità di attivarsi già sulla scorta della diagnosi clinica, evidenzia la regola prudenziale di anticipare quanto più possibile anche il sospetto di rickettsiosi, onde conseguire un esito favorevole, strettamente dipendente dalla tempestività della somministrazione dell'antibiotico specifico. Non si tratta quindi di formulare una diagnosi differenziale questa richiede pur sempre una sintomatologia univoca, sia pure aperta all'alternativa tra due o più patologie. Il caso in esame chiama piuttosto in causa la fase antecedente, quella propedeutica alla formulazione di una diagnosi, nella quale la condotta doverosa può ancora essere solo quella di eseguire o disporre controlli, accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi. In ipotesi siffatte questa Corte ha posto il principio per il quale, per l'appunto, in tema di colpa professionale medica, l'errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi Sez. 4, n. 46412 del 28/10/2008, Calò, Rv. 242250 . Risulta pertanto corretta l'affermazione del primo giudice [giova al proposito ricordare che due pronunce di merito che convengano sui risultati dell'accertamento possono essere considerate unitariamente, con una lettura che sia integrata, fermo restando che nel giudizio di appello, la motivazione per relationem , con riferimento alla pronuncia di primo grado, è consentita nel caso in cui le censure formulate a carico della sentenza del primo giudice non contengano elementi di novità rispetto a quelli già esaminati e disattesi dallo stesso Sez. 4, n. 38824 del 17/09/2008 - dep. 14/10/2008, Raso e altri, Rv. 241062 ], secondo la quale il semplice sospetto diagnostico della rickettsiosi - estremamente plausibile in relazione ai dati in possesso dei sanitari - avrebbe imposto quanto meno la conduzione tempestiva di una specifica anamnesi, acquisendo dati sulle condizioni di vita recenti e sull'eventuale contatto diretto con animali, al fine di riscontrare gli elementi significativi già acquisiti la febbre, i dolori, il rush cutaneo, la piastrinopenia, la provenienza geografica ed il periodo dell'anno . In considerazione dei rilievi formulati dai ricorrenti va precisato che, pur essendo coerente con i dati processuali l'affermazione difensiva della mancata correlazione del rush cutaneo alla rickettsiosi si allude alle dichiarazioni della dr.ssa ca. e alle affermazioni dei periti dell'ufficio , e non potendosi pretendere quindi che da esso si derivasse la diagnosi di rickettsiosi, le lesioni vasculitiche dovevano essere comunque considerate come rafforzative dei dati compatibili con il sospetto di rickettsiosi. Non c'è alcun dubbio che la notizia di un contatto tra il D.C. e un cane avrebbe indirizzato decisamente i sanitari verso la diagnosi di rickettsiosi ne è dimostrazione quanto da essi compiuto a partire dal OMISSIS , giorno dell'acquisizione della notizia. Ma nel caso in esame anche solo il sospetto avrebbe dovuto comportare la somministrazione del Bassado. Infatti, proprio alla luce di quanto espresso dalla ricordata circolare ministeriale, la somministrazione del farmaco appare ammissibile anche nella fase di approfondimento clinico, a patto che non risultino controindicazioni. È quindi da respingere l'asserzione dei ricorrenti per la quale, alla stregua delle indicazioni della Circolare, il Bassado avrebbe potuto dovuto essere somministrato solo in presenza di diagnosi clinica di rickettsiosi pg. 11 del ricorso . Quanto all'assenza di controindicazioni, l'affermazione dei giudici di merito è stata censurata dai ricorrenti, i quali hanno rappresentato che le lesioni vasculitiche erano state poste in correlazione con un'intossicazione da farmaci. Tuttavia tale dato, introdotto dalla deposizione ca. , non vale a sovvertire il decisivo rilievo del decidente, perché l'una diagnosi di intossicazione da farmaci non esclude necessariamente l'altra somministrabilità del Bassado . Neanche i ricorrenti giungono a porre tale antitesi, limitandosi a richiamare la prima circostanza. Poiché la decisione impugnata trova il proprio fondamento nella errata interpretazione dei dati disponibili ai sanitari, come sopra richiamati, prive di pregio risultano le osservazioni difensive che rimandano alla conoscenza da parte dei sanitari, sin dal momento del ricovero del D.C. presso il Policlinico, del contatto che questi aveva avuto con un randagio. 9. La sentenza impugnata appalesa per contro carenza motivazionale e travisamento della prova quanto all'efficienza causale della condotta colposa dei sanitari e la morte del D.C. . Sotto tale riguardo la pur pregevole decisione di primo grado si limita ad asserire che se tale condotta fosse stata posta in essere, il decorso clinico dell'infezione avrebbe avuto un decorso certamente meno severo e l’exitus sarebbe stato evitato con un margine di elevatissima probabilità . Affermazione che si ancora a quanto riferito dai periti A. e M. , circa la valenza di un trattamento precoce della malattia. A fronte delle puntuali censure avanzate con l'atto di gravame, la Corte di Appello si è nuovamente richiamata al giudizio espresso dai periti secondo il quale la precocità del trattamento antibiotico garantisce la guarigione dei pazienti, senza prendere in esame l'assunto difensivo per il quale gli stessi periti di ufficio avevano giudicato anomalo il quadro clinico, con segni di forma fulminante della malattia, tanto che essa poteva non rispondere alla terapia pur corretta e tempestiva e poteva condurre quindi ugualmente alla morte nonché omettendo di confrontarsi con l'evidenziazione delle preesistenti condizioni del D.C. indicato dal M. quale paziente in cattive condizioni generali che aveva una storia di alcolismo, che aveva una storia di consumo di psicofarmaci o di ansiolitici piuttosto abbondante pg. 14 dell'udienza del 28.4.2010, all. 10 al ricorso , rappresentate come documentato fattore di rischio per mortalità, mentre non altrettanto poteva dirsi per il ritardo nel trattamento terapeutico. Giova ricordare, al riguardo, che sussiste vizio di motivazione della sentenza di appello, confermativa della decisione di primo grado, quando questa si limiti a riprodurre la decisione confermata dichiarando in termini apodittici e stereotipati di aderirvi, senza dare conto degli specifici motivi di impugnazione che censurino in modo puntuale le soluzioni adottate dal giudice di primo grado e senza argomentare sull'inconsistenza o sulla non pertinenza degli stessi, non potendosi in tal caso evocare lo schema della motivazione per relationem tra le molte, da ultimo, Sez. 6, n. 49754 del 21/11/2012 - dep. 20/12/2012, Casulli e altri, Rv. 254102 . Le affermazioni fatte nell'atto di appello sono state ribadite con il ricorso in esame, e qui sostenute con l'allegazione del verbale di deposizione del perito M. , nel passo in cui afferma che ci sono dei pazienti che non rispondono alla terapia anche se data precocemente, , e che muoiono nonostante la terapia. Tra i pazienti che rispondono peggio alla terapia ci sono sicuramente i forti fumatori e gli alcolisti pg. 14 dell'udienza del 9.6.2008 - ali. 9 al ricorso - e similmente, ma più diffusamente, a pg. 14 dell'udienza del 28.4.2010 . Come noto, la Sezioni Unite di questa Suprema Corte Cass. Sez. Un., n. 30328, dell'11.9.2002, Franzese, Rv. 222138 hanno fugato le incertezze in ordine alla utilizzabilità di generalizzazioni probabilistiche nell'ambito del ragionamento causale. Nella verifica dell'imputazione causale dell'evento occorre dare corso ad un giudizio predittivo, sia pure riferito al passato il giudice si interroga su ciò che sarebbe accaduto se l'agente avesse posto in essere la condotta che gli veniva richiesta. Detta valutazione risulta di maggiore complessità in riferimento alle fattispecie omissive ovvero ogni qual volta la condotta, anche se attiva, risulti qualificata dalla rilevanza causale di condizioni negative dell'evento, in rapporto al contenuto omissivo della colpa. In tali fattispecie, qualificate dalla presenza di condizioni negative dell'evento, si rende indispensabile la costruzione di decorsi causali ipotetici il giudice, procedendo alla ricostruzione controfattuale del nesso causale, si interroga in ordine all'evitabilità dell'evento, per effetto delle condotte doverose mancate che, naturalisticamente, costituiscono un nulla . La giurisprudenza di legittimità ha anche enunciato il carattere condizionalistico della causalità omissiva, indicando il seguente itinerario probatorio il giudizio di certezza sul ruolo salvifico della condotta omessa presenta i connotati del paradigma indiziario e si fonda anche sull'analisi della caratterizzazione del fatto storico, da effettuarsi ex post sulla base di tutte le emergenze disponibili e culmina nel giudizio di elevata probabilità logica . Con specifico riferimento all'accertamento del nesso di derivazione causale, la Suprema Corte ha evidenziato che le incertezze alimentate dalle generalizzazioni probabilistiche possono essere in qualche caso superate nel crogiuolo del giudizio focalizzato sulle particolarità del caso concreto quando l'apprezzamento conclusivo può essere espresso in termini di elevata probabilità logica Cass. Sez. 4, n. 43786 del 17.9.2010, Rv. 248943 . Ai fini dell'imputazione causale dell'evento, pertanto, il giudice di merito deve sviluppare un ragionamento esplicativo che si confronti adeguatamente con le particolarità della fattispecie concreta, chiarendo che cosa sarebbe accaduto se fosse stato posto in essere il comportamento richiesto dall'ordinamento. Nel caso di specie, il ragionamento probatorio sviluppato dalla Corte territoriale non risulta aderente alle evidenziate coordinate interpretative. Essa assume un dato statistico la elevata probabilità di guarigione in caso di tempestiva somministrazione del farmaco , senza calarlo nella particolarità del caso concreto e ciò a prescindere dalla validità di siffatta legge generale di copertura, negata dai ricorrenti senza interloquire con i rilievi difensivi articolati al riguardo ignorando pertinenti - ed in astratto decisive - acquisizioni probatorie. Così, oltre a quanto già sopra evidenziato, non si è manifestato di aver preso in considerazione la diagnosi eseguita il OMISSIS dal prof. T. , ematologo, di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi ad evoluzione catastrofica né ha trovato spiegazione - al di là di un generico riferimento alle complicanze dell'infezione - il fatto che la morte del D.C. sia avvenuta oltre due mesi dopo l'insorgenza della malattia. Conclusivamente i ricorsi vanno rigettati agli effetti penali, e la sentenza impugnata deve essere annullata, agli effetti civili, con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello. P.Q.M. Rigetta i ricorsi agli effetti penali. Annulla la sentenza impugnata agli effetti civili e rinvia al giudice civile competente per valore in grado di appello.