Cure all'estero: non serve l'autorizzazione regionale per le malattie impreviste

Diritto al rimborso se la patologia acuta è insorta durante un soggiorno fuori dall'Italia. Ma niente soldi se non si dimostra l'indigenza

Ai sensi dell'articolo 7 comma 2 Dm 3 novembre 1989, può prescindersi dall'autorizzazione dei centri regionali di riferimento, ai fini dell'ottenimento del rimborso delle spese sanitarie affrontate all'estero, nel caso di prestazioni di comprovata ed eccezionale gravità ed urgenza, ma pur sempre solo ove ricorrano le condizioni di cui all'articolo 2. Non si rientra quindi nelle previsioni di cui all'articolo 7 comma 2 Dm 3 novembre 1989, e conseguentemente non vi è diritto al rimborso, nel caso di prestazioni per patologie acute, impreviste e imprevedibili, che si manifestano durante un soggiorno all'estero. Non è costituzionalmente illegittima la previsione per la quale, chi si ricovera all'estero per indilazionabili ed essenziali interventi, derivanti da sopravvenuta ed imprevista patologia, non ha diritto al rimborso delle spese sostenute se non nel caso di indigenza. Infatti, la disciplina posta dall'articolo 32 Costituzione non prevede il diritto del cittadino all'assistenza sanitaria globale, usufruibile gratuitamente ovunque egli si trovi e per qualsiasi ragione, essendo l'unico nucleo irrinunciabile di tutela costituzionalmente protetto, quello del diritto dei cittadini indigenti ad ottenere cure gratuite.

Tribunale di Ivrea - sentenza 4 aprile 2006, n. 37 Giudice Molini - Ricorrente Allamprese - Controricorrente Azienda Regionale Asl 9 di Ivrea Svolgimento del processo Promuovendo la presente controversia, inizialmente radicata con citazione davanti al giudice civile e poi giunta a questo giudice del lavoro a seguito di mutamento del rito ex articolo 426 Cpc, Aurelio Allamprese conveniva in giudizio la ASL n. 9 di Ivrea. Esponeva l'attore che, nel corso di un viaggio di piacere effettuato negli Stati Uniti, era stato ricoverato due volte ed aveva subito due interventi chirurgici a seguito di malori che l'avevano improvvisamente colpito. Rientrato in Italia, aveva poi ricevuto dalle strutture ospedaliere statunitensi una richiesta di pagamento per prestazioni mediche pari a complessivi euro 35.762,85, e da tale pagamento chiedeva di essere garantito e manlevato cfr. conclusioni rassegnate nella penultima pagina dell'atto introduttivo ad opera dell'ASL in caso di escussione, richiamando sul punto il dettato dell'articolo 7 Dm 3 novembre 1989, trattandosi di prestazioni di eccezionale e comprovata gravità ed urgenza e richiamando comunque il disposto dell'articolo 32 Costituzione. Costituendosi in giudizio, l'ASL resisteva instando per il rigetto della domanda. Esperito senza esito il tentativo di conciliazione, il Giudice riteneva la causa matura per la decisione senza bisogno di istruttoria e sulla base delle sole produzioni documentali offerte dalle parti. Pertanto, all'udienza del 4 aprile 2006, dopo la discussione ad opera dei procuratori delle parti, la controversia veniva decisa dando lettura del dispositivo che segue. Motivi della decisione a Il diritto ad essere manlevato dal pagamento richiesto dalle cliniche statunitensi, viene invocato da parte attrice sia con riferimento al Dm 3 novembre 1989, sia con riferimento all'articolo 32 Costituzione. Trattandosi, all'evidenza, di parametri normativi del tutto distinti e diversi, che pongono problematiche giuridiche tra loro non coincidenti, è opportuno trattare separatamente le due questioni. b Quanto al Dm 3 novembre 1969, parte ricorrente ritiene che, ai sensi dell'articolo 7, spetterebbe all'assistito che già si trova all'estero, il diritto ad ottenere il rimborso delle spese sostenute per le cure relative alle prestazioni di eccezionale urgenza con ciò derogando alla normativa generale, che subordina invece ad un complesso iter autorizzatorio il diritto dell'assistito che, muovendosi dall'Italia, intende recarsi all'estero per ricevere particolari prestazioni mediche, ad ottenere il rimborso delle spese sostenute. Si osserva in proposito che la normativa subordina il diritto alla fruizione gratuita di prestazioni assistenziali all'estero, al rispetto di un complesso iter, che presuppone un'autorizzazione dei centri regionali di riferimento cfr. articolo 4 e che ha il compito di verificare, tra le altre cose, l'impossibilità di una tempestiva assistenza in Italia, comprovata dal fatto che l'assistito sia in lista d'attesa in almeno due strutture pubbliche o convenzionate da un periodo di tempo superiore a quello massimo previsto dal Dm 24 gennaio 1990 cfr. articolo 2 . Ciò posto, è ben vero che, ai sensi dell'articolo 7 comma 2 del Dm 3 novembre 1989, può prescindersi dall'autorizzazione dei centri regionali di riferimento, ai fini dell'ottenimento del rimborso delle spese affrontate all'estero, nel caso di prestazioni di comprovata ed eccezionale gravità ed urgenza . Tuttavia, è altrettanto vero che, secondo il chiaro disposto normativo e come correttamente evidenziato dalla difesa di parte convenuta, il rimborso è possibile, pur senza la preventiva autorizzazione, solo ferma restando la sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui all'articolo 2 , e cioè nel caso di dimostrazione di essere comunque in lista d'attesa presso due strutture pubbliche o convenzionate. Tale conclusione, già ricavabile sulla base del tenore letterale della norma, è vieppiù confermata dall'articolo 2 Dm 30 agosto 1991, disposizione dichiaratamente interpretativa dell'articolo 7 comma 2 Dm 3 novembre 1989, il quale conferma che nella previsione di cui al comma 2 dell'articolo 7 del Decreto del ministero della Sanità 3 novembre 1989 rientrano esclusivamente i casi per i quali l'assistito comprovi la sussistenza, al momento del trasferimento all'estero, dei presupposti e delle condizioni di cui all'articolo 2 del predetto decreto dimostrazione di essere in lista d'attesa, presso almeno due strutture pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario nazionale, da un periodo di tempo superiore a quello massimo previsto dal decreto ministeriale 24 gennaio 1990 e l'attivazione, prima di recarsi all'estero, delle procedure per ottenere l'autorizzazione al trasferimento per cure . Correttamente, pertanto, la circolare della regione Piemonte 9 ottobre 2002, fa discendere che non rientrano nelle previsioni di cui al comma 2 dell'articolo 7 del Dm 3 novembre 1989, le prestazioni per patologie acute, impreviste e imprevedibili, che si manifestano durante un soggiorno all'estero , nonché le prestazioni per patologie acute connesse ad infortunio verificatosi all'estero cfr. all. 2. fascicolo di parte convenuta . Proprio muovendo da tali basi normative, con insegnamento autorevole e convincente, che questo Giudice condivide e dal quale non ha motivo di discostarsi, la Suprema corte, in un caso del tutto speculare a quello per cui è causa, ha innanzitutto spiegato che il Dm 3 novembre 1989 ha natura normativa, in quanto emanato in attuazione della legge 595/85, che all'articolo 3 comma 5 affida al ministro della Sanità il compito di provvedere con decreto per le prestazioni non ottenibili nel nostro Paese tempestivamente e in forma adeguata alla particolarità del caso clinico cfr. Cassazione 12249/03 e 8580/99 . Ciò posto, chiarisce sempre la Suprema corte che considerato il chiaro tenore di tali disposizioni ministeriali, deve ritenersi che i presupposti per ottenere, in mancanza di preventiva autorizzazione, il rimborso delle spese sostenute per cure mediche e chirurgiche presso le strutture ospedaliere e case di cura all'estero, siano condizioni di eccezionale gravità ed urgenza delle cure mediche e chirurgiche da praticare, ma pur sempre nei limiti della casistica di cui all'articolo 2 del Dm 3 novembre 1989 . Ciò si giustifica, secondo le condivisibili argomentazioni della Cassazione, con il fatto che l'attuale disciplina garantisce ai cittadini italiani un'assistenza sanitaria estera di carattere esclusivamente sussidiario, ove le strutture interne non siano in grado di supplire ad urgenze spesso indifferibili, e non prevede il diritto del cittadino all'assistenza sanitaria globale, usufruibile ovunque egli si trovi e per qualsiasi ragione, compreso il caso dell'urgenza derivata da sinistro o, comunque, imprevista al momento del passaggio della frontiera nazionale letteralmente, Cassazione 12249/03 perfettamente in termini anche Cassazione 8580/99 . Né dalle conclusioni cui giungono le citate pronunce di Cassazione 12249/03 e 8580/99, possono emergere profili di illegittimità costituzionale per la disparità di trattamento che si potrebbe determinare tra chi si ricovera all'estero per prestazioni urgenti di altissima specializzazione e chi, sempre all'estero, si ricovera per altre indilazionabili ed essenziali interventi, derivanti, come nella specie, da sopravvenuta ed imprevista patologia. Infatti, l'esercizio -all'estero come all'interno del territorio nazionaledel pur fondamentale diritto alla salute, non è incondizionato, posto che l'articolo 32 Costituzione prevede che 'La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti' tale diritto, pertanto, non può non subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone, senza che possa essere, tuttavia, compresso il nucleo irriducibile di detta tutela, consistente nel diritto dei cittadini in disagiate condizioni economiche, o indigenti, a che siano loro assicurate cure gratuite letteralmente, Cassazione 12249/03, che rimanda anche al dictum di Corte costituzionale 309/99 ed alla precedente giurisprudenza costituzionale ivi richiamata cfr. anche Tar Puglia, Sezione seconda, Lecce, 1860/05 . Concludendo sul punto, deve inferirsi che, sulla base del disposto normativo ed in conformità alla lettura che di esso è stata offerta dalla Suprema corte, l'Allamprese non può invocare il disposto dell'articolo 7 Dm 3 novembre 1989, non avendo egli provato, e per la verità nemmeno dedotto, di essere nelle condizioni previste dall'articolo 2 del citato decreto, ma avendo anzi egli riconosciuto che non era in lista d'attesa presso strutture italiane per alcun tipo di intervento, e che i ricoveri occorsigli negli Stati Uniti sono stati dovuti a malori improvvisi. Consegue il rigetto della domanda, così come formulata sulla base dell'articolo 7 Dm 3 novembre 1989. c Parimenti, la domanda è infondata, e come tale va rigettata, anche con riferimento al disposto dell'articolo 32 Costituzione, che parte ricorrente invoca come parametro normativo per il riconoscimento del diritto ad ottenere gratuitamente l'assistenza sanitaria In realtà, è facile osservare che la norma costituzionale si limita a garantire cure gratuite ai soli indigenti , come emerge dall'inequivoca lettera dell'articolo 32 e come confermato dalla lettura della norma data dalla già citata sentenza di Cassazione 12249/03. Pertanto, compito del Giudice, nel caso che qui occupa, e quello di verificare se il signor Allamprese possa o meno essere considerato persona indigente. Sul punto, evidenziato che l'ordinamento non fornisce un'autonoma e precisa nozione di indigenza rilevante ex articolo 32 Costituzione, ritiene il Giudice che il ricorrente non possa in alcun modo essere considerato indigente, atteso che la situazione economica dell'Allamprese non rientra in nessuna delle ricostruzioni possibili della nozione di indigenza stessa, come correttamente evidenziato dalla difesa di parte convenuta. Invero, emerge per tabulas, negli anni di causa l'Allamprese ha dichiarato un reddito disponibile medio di euro 16.000,00 cfr. modello 734, agli atti che il solo familiare fiscalmente a carico è la figlia Daiana, mentre non risultano a carico né l'altro figlio maggiorenne Moreno, né la moglie Giovanna Nazzaro, legalmente separata cfr. sempre dichiarazione dei redditi, agli atti che in ogni caso, ai fini della verifica dell'indigenza, al reddito di 16 mila euro andrebbe aggiunto anche il contributo economico dei figli del ricorrente, i quali concorrono alle spese di famiglia e alla conduzione della casa pag. 7 memoria di parte ricorrente 29/7/2005 . Ciò posto, è stato da una prima angolazione evidenziato che la situazione di indigenza rilevante ai fini dell'erogazione delle cure gratuite ex articolo 32 Costituzione, andrebbe identificata con la assoluta mancanza di mezzi Cassazione lavoro, 1197/99 , al più coincidente con il possesso di un reddito inferiore a quello previsto dall'articolo 3 Dl 382/89, convertito in legge 8/1990 ai fini dell'esenzione del pagamento di tutte le quote di partecipazione alla spesa sanitaria cfr. Tar Ligura n. 4/2005 . Essendo tale reddito attualmente pari ad euro 8.779,77, discende che l'Allamprese non può essere considerato indigente secondo questa prima ricostruzione della categoria stessa di indigenza. Parimenti, è di assolta evidenza che il ricorrente non rientrerebbe nella nozione di indigenza neppure se la stessa fosse parametrata, come ritenuto da una seconda ricostruzione fatta propria da alcune pronunce giurisprudenziali di merito, al reddito necessario per ottenere, ex lege 335/95, l'assegno sociale, il quale presuppone invero redditi ben inferiori a quello di 16.000 annui cfr. articolo 3 comma 6 legge 335/95 . Da una terza angolazione, poi, può osservarsi che, nel Comune di residenza del ricorrente, id est a Rivarolo Canavese, vi è un regolamento che esenta dalla partecipazione alla spesa sanitaria i nuclei familiari in situazione di indigenza, calcolando il reddito minimo vitale , al di sotto del quale deve parlarsi di indigenza, in euro 4.960,93 cfr. all. 10 fascicolo di parte convenuta . Discende che, anche da questa terza diversa prospettiva, l'Allamprese non può considerarsi indigente. Per tutti questi motivi, deve concludersi nel senso dell'infondatezza della domanda proposta dal ricorrente anche con riferimento all'invocato articolo 32 Costituzione, non potendosi ritenere che l'Allamprese sia in condizioni di indigenza. d In ragione di quanto sopra, il ricorso va rigettato, senza bisogno di dare ingresso agli ordini di esibizione richiesti da parte convenuta, relativi a documentazione fiscale che non ha rilevanza ai fini della decisione, o che, al più, sarebbe nell'interesse dell'Allamprese produrre, onde dimostrare la sussistenza condizioni reddituali diverse e peggiori di quelle risultanti dagli atti Con riferimento alle spese di lite, il Giudice stima equo disporre l'integrale compensazione, nonostante la piena soccombenza di parte ricorrente e l'integrale accoglimento delle argomentazioni in diritto proposte da parte convenuta. Invero, i giusti motivi di cui all'articolo 92 comma 2 Cpc vanno rinvenuti nella relativa novità della questione giuridica trattata nonché in esigenze di giustizia sostanziale, che suggeriscono di non penalizzare ulteriormente la posizione del signor Allamprese, che è stato colpito da due gravi malori durante un soggiorno all'estero e che dovrà sopportare il pagamento di una considerevole somma di denaro per le cure ricevute. PQM Il Tribunale di Ivrea in funzione di Giudice del Lavoro definitivamente pronunciando nella causa proposta da Allamprese Aurelio nei confronti di ASL n. 9 di Ivrea, tramite citazione notificata il 23 aprile 2004 e successivo mutamento del rito ex articolo 426 Cpc disposto il 28 aprile 2005 nel contraddittorio tra le parti, respinta ogni altra domanda rigetta la domanda compensa integralmente tra le parti le spese di lite.