La responsabilità del personale sanitario, anche in seguito al d.l. Balduzzi, può escludersi anche laddove siano violate le linee guida dettate dalla letteratura scientifica. L'eterogeneità delle fonti e l'opinabilità delle best practices impediscono a queste di assurgere a strumenti di precostituita e ontologica affidabilità, per cui l'osservanza o meno delle stesse non è mai causa automatica di assoluzione o condanna.
Lo ha stabilito la Quarta sezione Penale della Corte di Cassazione con la sentenza n. 39165, depositata il 23 settembre 2013. La morte del paziente in reparto . Nel caso di specie, una donna è stata ricoverata presso un ospedale per sottoporsi ad un intervento chirurgico cardiovascolare. Terminata l'operazione, la paziente è stata accompagnata in reparto ove, dopo poco tempo, è deceduta per via di una ischemia del miocardio scaturita da una trombosi completa del lume della vena safena autologa, a sua volta dovuta ad una consistente perdita ematica causata dal distacco del catetere venoso installato subito dopo l'intervento sul corpo della vittima. Per la triste vicenda sono stati rinviati a giudizio con l'accusa di omicidio colposo il medico di guardia presso il reparto di cardiochirurgia e tre infermieri. All'esito del giudizio di primo grado, il Tribunale ha ritenuto provata la penale responsabilità dei soli infermieri, mandando indenne da rimprovero il medico di guardia. Secondo la ricostruzione del giudice di merito, infatti, il decesso della donna era da attribuirsi alla condotta negligente degli inservienti sanitari, rei di non aver accertato con tutte le dovute cautele l'effettivo avvitamento del catetere venoso e di non aver avvertito tempestivamente altro e maggiormente attrezzato personale medico. Gli obblighi dell'infermiere . Di tutt'altro avviso è stata la Corte d'appello, adita in sede di gravame dai tre imputati condannati, che ha concluso per l'assoluzione di tutti i soggetti coinvolti. Le risultanze probatorie del processo di primo grado - in specie quelle contenute nella relazione del consulente tecnico del pubblico ministero - deponevano, secondo i giudici di secondo grado, nel senso di un distacco meramente accidentale del catetere venoso dal quale era poi scaturita la trombosi e il successivo decesso. Quanto, invece, al rimprovero di omessa vigilanza da parte dei sanitari, è stato evidenziato come il brevissimo lasso temporale intercorso tra il distacco del catetere peraltro apposto da altri infermieri, non coinvolti nel procedimento e l'evento fatale fosse, nel caso di specie, tale da escludere qualsiasi intervento in grado di interrompere la trombosi in corso, così da salvare la vita della paziente. Da ultimo, la Corte territoriale ha sottolineato come il controllo in ordine alla correttezza dell'avvitamento del catetere fosse un adempimento proprio del medico lo si definisce come atto medico” e non già del personale infermieristico. La valenza delle linee-guida”. La parte civile si è vista costretta ad adire la Corte di Cassazione al fine di ottenere una riforma del dictum pronunciato in appello. Nel ricorso presentato agli Ermellini, oltre a rimarcare alcuni errori procedurali del giudizio di secondo grado, sono stati ribaditi i profili di responsabilità colposa degli imputati, ponendo l'accento, in particolare, sull'inosservanza delle linee guida del presidio ospedaliero che imponevano al personale di porre in essere un frequente controllo sui malati. Si è quindi riflettuto sulla natura delle indicazioni fornite dall'ospedale al personale, all'uopo richiamando la valenza e il peso delle linee guida alla luce del recente Decreto Balduzzi d.l. n. 128/2012 il quale, come è noto, esclude la responsabilità dei medici laddove, ricorrendo un'ipotesi di colpa lieve, i sanitari si siano attenuto alle prima citate guidelines . Ebbene, la Corte di Cassazione, nel rigettare il ricorso, hanno ricordato come le linee guida in discussione, attesa la loro ineludibile eterogeneità e – allo stato – opinabilità, non costituiscano ancora uno strumento di precostituita e ontologica affidabilità. Vi è poi l'esigenza – osservano i giudici capitolini – di distinguere ciò che è linea guida da ciò che, invece, rappresenta un semplice programma operativo o un memorandum per i dipendenti, come peraltro ritenuto per il caso in analisi. Da ultimo si è fatto richiamo al principio per cui, anche in presenza di linee guida chiare e non speculative”, il giudice, in caso di violazione conserva la possibilità di apprezzare le concrete dinamiche del caso di specie potendo sempre escludere, laddove sussistano validi supporti argomentativi, la responsabilità del medico che non si sia attenuo alle prescrizioni della letteratura scientifica.
Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza 18 giugno - 23 settembre 2013, n. 39165 Presidente Sirena – Relatore Dovere Ritenuto in fatto 1. E.E. veniva ricoverata il omissis presso il presidio ospedaliero di Teramo per essere sottoposta a trattamento chirurgico di un'affezione cardiovascolare. Il omissis veniva sottoposta ad intervento chirurgico e il 5 febbraio, constatata la stabilizzazione del quadro postoperatorio, la E. veniva trasferita presso il reparto di cardiochirurgia. Alle 10,30 del omissis veniva trasferita nuovamente presso l'unità operativa di terapia intensiva cardiochirurgica e alle ore 8,08 del omissis ne veniva constatato il decesso. Decesso che - risultava accertato senza contestazione alcuna - era stato provocato da una ischemia del miocardio scaturita dalla trombosi completa del lume della vena safena autologa, che a sua volta era stata determinata dalla perdita ematica acuta causata dalla deconnessione del catetere venoso centrale giugulare che era stato applicato alla paziente. In conclusione, la perdita ematica coagendo con altri fattori aveva determinato la trombosi. 2. Tratti a giudizio dinanzi al Tribunale di Teramo per rispondere del reato di omicidio colposo in danno della E. , M.U.L. , medico di guardia presso il reparto di cardiochirurgia, nonché P.A.M. e I.P. , infermiere professionali, e S.A. , infermiere generico. Il primo veniva mandato assolto mentre i secondi venivano giudicati responsabili e condannati alla pena di mesi sei di reclusione ciascuno, pena condizionalmente sospesa, nonché al risarcimento dei danni e alla rifusione alle spese in favore della costituita parte civile D.P.N.P. . Ad avviso del Tribunale il decesso era da ascriversi agli infermieri perché essi avevano omesso di controllare con la dovuta attenzione l'avvitamento del catetere alla rubinetteria, avevano omesso di fare il giro del capezzale della paziente per verificare che il catetere non si fosse deconnesso e non avevano avvisato il medico di guardia dell'accaduto, posto che questi il M. aveva avuto conoscenza della deconnessione solo alle ore 7,45 in occasione della visita della paziente. Siffatte condotte colpose venivano ritenute eziologicamente incidenti sull'evento luttuoso poiché avevano determinato il prodursi della perdita ematica che aveva innescato la trombosi e quindi l'ischemia acuta del miocardio. 3. La Corte di Appello di L'Aquila, con la sentenza indicata in epigrafe, ha ribaltato il giudice di primo grado pronunciando l'assoluzione degli imputati ai sensi dell'articolo 530, co. 2 cod. proc. pen., perché il fatto non costituisce reato. Dopo aver convenuto con il primo giudice sul fatto che la deconnessione del catetere venoso centrale giugulare era stato l'antecedente penalmente rilevante della morte della paziente, il Collegio distrettuale ha però escluso che il mancato avviso al medico di guardia avesse assunto una qualche efficienza causale, in considerazione del fatto che lo stesso consulente del pubblico ministero non ha rilevato da parte del personale medico o paramedico condotte omissive né condotte poste in essere intempestivamente . Ciò posto, la Corte di Appello ha ritenuto non accertata la causa della deconnessione del catetere e quindi non rinvenibili profili di colpa nella condotta degli imputati. Da un canto ha giudicato atto medico l'innesto del catetere venoso rimarcando che nella fattispecie esso era stato eseguito in un reparto diverso da quello dove prestavano servizio gli imputati , di talché non gravava sugli stessi l'onere della sua corretta applicazione. Dall'altro, pur avendo ritenuto gli odierni imputati tenuti a controllare il corretto funzionamento dell'apparecchio, il Collegio territoriale ha rilevato che il mancato accertamento della specifica causa del distacco ha ricordato, al riguardo, che il consulente tecnico del pubblico ministero aveva definito il distacco come accidentale rende impossibile affermare che esso fu dovuto allo scorretto avvitamento del catetere da ciò ha tratto la conseguenza che non può ascriversi agli imputati di non essersi accorti di una circostanza di incerta verificazione il cattivo avvitamento . La Corte di Appello ha poi preso in esame anche l'omessa vigilanza della paziente, evidenziando che ciò che davvero rileva è l'eventuale omessa assistenza infermieristica tra le 6,00 orario dell'ultimo intervento infermieristico acclarato e le 7,00 epoca in cui si era manifestata la deconnessione del catetere venoso centrale giugulare in quanto se n'era avveduto un amico giunto in visita alla paziente e pertanto nel lasso temporale intercorso tra il distacco del catetere venoso ed i momenti in cui l'emorragia ebbe l'assumere un carattere di irreversibilità . Ritenuto che la durata del sanguinamento seguito alla deconnessione era stata di circa 15-20 minuti, considerato che la paziente non era ad elevato indice di assistenza e che comunque risultava sottoposta a monitoraggio elettronico al fine di evidenziare eventuali modificazioni della frequenza cardiaca e della saturazione arteriosa di ossigeno, il Collegio territoriale è pervenuto alla conclusione che non può ritenersi connotata dagli estremi di colpa la condotta degli imputati che omisero il controllo de visu della paziente per il breve tempo, non potendosi qualificare come dovuta la condotta omessa né essendo questa esigibile in ragione delle modalità di organizzazione del reparto. 4. Ricorre per cassazione nell'interesse della parte civile D.P.N.P. il difensore di fiducia avv. Aleandro Equizi. 4.1. Con un primo motivo si denuncia violazione di legge e vizio motivazionale per non essere stata acquisita e quindi valutata la relazione del consulente tecnico d'ufficio espletata nell'ambito del giudizio civile che l'odierna parte civile aveva instaurato nei confronti dell'ASL di XXXXXX, la cui acquisizione pure era stata richiesta. 4.2. Un secondo motivo di ricorso lamenta la violazione dell'articolo 590 cod. proc. pen. per non essere stati trasmessi alla Corte di Appello tutti gli atti del procedimento in particolare per non essere stato trasmesso il catetere venoso centrale giugulare la cui visione, ad avviso del ricorrente, avrebbe permesso al giudice di considerare e di valutare anche la principale prova della sussistenza del fatto contestato e della penale responsabilità degli appellanti. L'esponente sostiene anche che la decisione è manifestamente in contrasto con le risultanze istruttorie laddove afferma che il distacco sarebbe stato accidentale e non ne sarebbe stata individuata una specifica causa. Tuttavia tale affermazione, che risale al consulente del pubblico ministero, non starebbe a significare che la deconnessione fu dovuta al caso ma solo che non era stata voluta dagli imputati o provocata dalla vittima. Richiamando le dichiarazioni del teste Cecchini, così come utilizzate dalla sentenza di primo grado, si prospetta sia pure implicitamente il seguente percorso logico poiché il catetere venoso centrale giugulare era deconnesso all'altezza della rubinetteria esso non era stato correttamente avvitato. Quanto al fatto che la paziente non era ad elevato indice di assistenza bensì paziente che necessitava di un'assistenza sub-intensiva il ricorrente ravvisa una lettura incompleta, errata e fuorviante dei risultati probatori, atteso che il consulente tecnico del pubblico ministero ebbe a riferire che assistenza subintensiva sta a significare che si trattava di una paziente sicuramente da vigilare attentamente nei parametri vitali. Da ciò il ricorrente deriva il convincimento che il giudice di seconde cure sia incorso in travisamento del fatto. Il ricorrente non conviene neppure sul giudizio per il quale l'omesso avviso del medico di turno non avrebbe esplicato efficienza eziologica rispetto all'evento rinvenendo una intrinseca contraddizione nella motivazione posto che essa afferma che la perdita ematica ove immediatamente percepita e tamponata avrebbe con elevato grado di probabilità scongiurato l'exitus. 4.3. Un terzo motivo di ricorso, incentrato sulla violazione dell'art. 43 cod. pen., lamenta il fatto che il giudizio di imprevedibilità dell'evento dannoso, ovvero della deconnessione del catetere a causa del mancato controllo del suo corretto avvitamento e la mancata tempestiva percezione della perdita ematica, non è stato compiuto utilizzando il criterio dell'agente modello e che anche il giudizio di imprevedibilità dell'evento risulta errato. 4.4. In data 27 febbraio 2013 sono stati depositati motivi nuovi” con essi si deduce violazione ed erronea applicazione delle norme penali e vizio di motivazione, sostenendo che il giudizio della Corte di Appello contravviene ai valori del giusto processo, i quali presuppongono una valutazione diretta delle prove che nel caso è mancata, non essendo stata acquisita ed utilizzata la relazione tecnica redatta dai consulenti tecnici d'ufficio nel parallelo processo civile e non essendo stato trasmesso il catetere venoso per l'acquisizione agli atti. Si ribadisce poi che la perdita ematica aveva determinato una situazione di eccezionale emergenza che imponeva al personale infermieristico di informare senza ritardo il medico di guardia. Con un secondo motivo si ritorna sulla violazione dell'art. 43 cod. pen., prospettando anche vizio motivazionale, che si sarebbe concretizzato laddove la Corte di Appello è giunta a conclusioni diverse da quelle cui era pervenuto il giudice di primo grado, senza però aver previamente scardinato i singoli passaggi del nucleo giustificativo della prima decisione e senza aver analiticamente confutato gli elementi di prova posti a fondamento della decisione di primo grado. Si osserva altresì che agli imputati non è contestato semplicemente di aver omesso di fare il giro del capezzale della vittima ma piuttosto di aver tenuto una condotta contraria alle linee guida del reparto. Si insiste sul fatto che gli imputati hanno omesso di controllare il corretto avvitamento del catetere e del sistema di rubinetteria e la sua regolare chiusura. Non esistono ad avviso dell'esponente altri credibili spiegazioni razionali rispetto alla cattiva installazione del catetere e la diversa affermazione della corte secondo la quale non sarebbe stata assolutamente individuata una specifica causa del distacco non è sorretta da alcun elemento di prova né da massima di esperienza né da tesi scientifiche sicché risulta un affermazione manifestamente illogica. Infine richiamando l'intervenuta modifica del concetto di colpa mediche penalmente rilevante, operata dall'articolo 3, co. 1 del d.l. 13 settembre 2012, n. 158, convertito con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, si rileva che nel caso concreto tale innovazione non ha alcun effetto in quanto la colpa degli imputati non è lieve ma grave e gli imputati hanno violato le linee guida del reparto tenendo un comportamento contrario non solo alle buone pratiche della comunità scientifica ma anche alle più elementari regole cautelari suggerite dalla comune esperienza. Si sostiene che le linee guida del reparto avrebbero dovuto essere assunte come specifica fonte dell'obbligo giuridico di sorveglianza, controllo ed impedimento ed altresì come parametro di riferimento per verificare la violazione della regola cautelare da parte degli imputati. Per contro la sentenza impugnata svilisce le linee guida a parametri di riferimento valevoli esclusivamente rispetto in relazione alla mancata percezione del cospicuo sanguinamento. 5. Con atto depositato il 4.6.2013 sono state presentate note difensive” nell'interesse degli imputati, con le quali si argomenta la richiesta di declaratoria di inammissibilità del ricorso. Considerato in diritto 6. Il ricorso è infondato. 6.1. Non sussiste la pretesa violazione di legge e l'asserito vizio motivazionale per non essere stata acquisita e quindi valutata la relazione del consulente tecnico d'ufficio espletata nell'ambito del giudizio civile che l'odierna parte civile aveva instaurato nei confronti dell'Asl di XXXXXX. Non può dubitarsi che la menzionata relazione - come ricordato dal ricorrente - sia documento, nell'accezione valevole ai sensi e agli effetti dell'art. 234 cod. proc. pen Ma l'omessa acquisizione della medesima può avere rilievo in sede di legittimità unicamente in quanto il documento si appalesi come prova decisiva. Orbene, posto che valore decisivo può avere solo quella prova che può determinare una decisione più favorevole al ricorrente, va rimarcato come proprio quest'ultimo affermi che la relazione del c.t.u. confermava alcuni elementi già comunque provati in atti inoltre, i passi della relazione riportati in ricorso non attengono ai dati valorizzati dal giudice per escludere la responsabilità degli imputati bensì alla esistenza di un nesso causale tra l'omesso controllo del catetere e quanto si determinò per effetto della deconnessione, ovvero un profilo del tutto pacifico. Quanto alle ulteriori affermazioni della consulenza tecnica di ufficio concernenti la non accurata gestione e controllo del catetere venoso centrale giugulare da parte del personale infermieristico cui spettava il compito di sorveglianza della paziente, esse non possono ritenersi contributo utilizzabile della consulenza medesima, non avendo contenuto tecnico ma sovrapponendosi al giudizio che compete al giudice all'esito della valutazione del complessivo materiale probatorio acquisito. Il motivo è quindi infondato. Lo è anche sotto il diverso profilo della lamentata violazione dei principi del giusto processo, per non aver la Corte territoriale effettuato una Salutazione diretta della prova cfr. motivi nuovi” . Il ricorrente ha evocato al riguardo la giurisprudenza della Corte dei diritti dell'uomo. Orbene, secondo tale giurisprudenza le modalità di applicazione dell'articolo 6 ai procedimenti davanti alle Corti d'Appello dipendono dalle particolari caratteristiche del procedimento in questione si deve tener conto dell'insieme del procedimento nell'ordinamento giuridico interno e del ruolo delle Corti d'Appello in merito vedi Botten c. Norvegia, 19 febbraio 1996, p.39, Reports 19961 . Se una Corte d'Appello è chiamata ad esaminare un caso in fatto e in diritto e a compiere una valutazione completa della questione della colpevolezza o dell'innocenza del ricorrente, essa non può, per una questione di equo processo, determinare correttamente tali questioni senza una valutazione diretta delle prove vedi Popovici c. Moldavia, nn. 289/04 e 41194/04, p.68, 27 novembre 2007 Constantinescu e. Romania, n. 28871/95, p.55, CEDU 2000-VIII e Marcos Barrios c. Spagna, n. 17122/07, p.32, 21 settembre 2010 Cedu, Dan c. Moldavia, n. 8999/07, 5.7.2011 . Deve però trattarsi delle prove sulle quali si fonda la pronuncia di condanna nel caso esaminato nella causa Dan c. Moldavia, ad esempio, la Corte sovranazionale ha distinto tra prove principali e prove indirette che non potevano condurre da sole alla condanna del ricorrente” per ribadire che solo per le prime si poneva il tema del rispetto della regola della valutazione diretta delle prove. Calando tali principi nel caso che occupa appare evidente, da un canto, che il concetto di valutazione diretta delle prove” non è incompatibile con la disamina di una riproduzione fotografica dell'oggetto-prova dall'altro, che la mancata diretta osservazione dell'apparecchio non assume alcun valore decisivo nella formazione del giudizio della Corte di Appello, che ha avuto modo di rendersi conto delle caratteristiche del medesimo sia attraverso il corredo fotografico disponibile in atti, sia attraverso la mediazione degli esperti che si sono dilungati sulle caratteristiche strutturali e funzionali del catetere venoso centrale giugulare, come evidenziato anche dagli allegati prodotti dal ricorrente medesimo. 6.2. A mente dell'art. 590 cod. proc. pen. al giudice della impugnazione sono trasmessi senza ritardo il provvedimento impugnato, l'atto di impugnazione e gli atti del procedimento . La violazione della disposizione non è assistita da specifica sanzione di nullità ciò non di meno la mancata trasmissione degli atti può configurare una nullità generale ex art. 178 lett. c cod. proc. pen., ove si concretizzi una lesione dei diritti difensivi all'intervento nel processo d'appello, o ex art. 178 lett. b cod. proc. pen., ove la lesione attenga ai diritti del p.m. di partecipare con piena cognizione al giudizio di appello. Ma siffatta concreta lesione dei diritti processuali delle parti deve essere positivamente provata dalla parte che la invoca da ultimo, Sez. 5, n. 37370 del 07/06/2011 - dep. 17/10/2011, Bianchi e altri, Rv. 250490 . Nel caso che occupa il ricorrente si è limitato ad affermare che la disponibilità dell'oggetto avrebbe consentito al giudice di affermare quale era stata la causa della deconnessione. 6.3. Le scansioni fondamentali del giudizio formulato dalla Corte di Appello possono essere così riassunte - l'accertamento processuale non ha permesso di identificare con certezza la causa della deconnessione del catetere, all'interno di un ventaglio di alternative che si riduce all'erroneo impianto dell'apparecchio da parte dei medici che ebbero in cura la E. prima che questa giungesse nel reparto di cardio-chirurgia ed il distacco accidentale” - non sono ravvisabili profili di colpa rispetto ad alcuno degli obblighi gravanti sul personale infermieristico, tra i quali non si annovera il controllo del corretto innesto del catetere venoso centrale giugulare, perché atto medico a non rispetto all'obbligo di controllare il funzionamento dell'apparecchio, perché la mancata individuazione della causa del distacco non permette di affermare che quello non funzionasse correttamente b non rispetto all'obbligo di vigilanza della paziente, perché in relazione alle caratteristiche della medesima essa risultava adeguatamente vigilata, perché non poteva comunque identificarsi un obbligo di vigilanza a frequenza così ridotta da rendere inosservante un controllo eseguito con intervalli temporali più ampi perché non era esigibile un controllo continuativo c non rispetto all'obbligo di dare immediato avviso della perdita ematica al medico del reparto per la assenza di rilevanza causale della sua violazione. 6.4. A fronte di ciò il ricorso critica la valutazione della prova operata dalla Corte di Appello, assumendo che il catetere era stato avvitato in modo non corretto. Tanto sulla base di una diversa lettura dei materiali di prova ovverosia la deposizione resa dal teste Cecchini, che aveva riferito di un catetere staccato dalla rubinetteria, e le osservazioni degli esperti intervenuti nel processo. Per tale decisivo profilo del ricorso è opportuno rammentare che compito di questa Corte non è quello di ripetere l'esperienza conoscitiva del Giudice di merito, bensì quello di verificare se il ricorrente sia riuscito a dimostrare, in questa sede di legittimità, l'incompiutezza strutturale della motivazione della Corte di merito incompiutezza che derivi dalla presenza di argomenti viziati da evidenti errori di applicazione delle regole della logica, o fondati su dati contrastanti con il senso della realtà degli appartenenti alla collettività, o connotati da vistose e insormontabili incongruenze tra loro ovvero dal non aver il decidente tenuto presente fatti decisivi, di rilievo dirompente dell'equilibrio della decisione impugnata, oppure dall'aver assunto dati inconciliabili con atti del processo , specificamente indicati dal ricorrente e che siano dotati autonomamente di forza esplicativa o dimostrativa tale che la loro rappresentazione disarticoli l'intero ragionamento svolto, determinando al suo interno radicali incompatibilità cosi da vanificare o da rendere manifestamente incongrua la motivazione Cass. Sez. 2, n. 13994 del 23/03/2006, P.M. in proc. Napoli, Rv. 233460 Cass. Sez. 1, n. 20370 del 20/04/2006, Simonetti ed altri, Rv. 233778 Cass. Sez. 2, n. 19584 del 05/05/2006, Capri ed altri, Rv. 233775 Cass. Sez. 6, n. 38698 del 26/09/2006, imp. Moschetti ed altri, Rv. 234989 . Nulla di tutto ciò è nella prospettazione del ricorrente il quale neppure lamenta un travisamento della prova, rappresentando piuttosto di non concordare con il significato attribuito ad essa dal Collegio distrettuale. La motivazione della Corte di Appello sul punto non appare manifestamente illogica o contraddittoria. In effetti, il giudizio conclusivo è per l'impossibilità di ascrivere agli infermieri una negligenza o una imperizia nel controllo del catetere perché non accertato se lo stesso era stato avvitato in modo non corretto o comunque in un modo che rendesse percepibile al personale infermieristico l'anomalo funzionamento e la perdita ematica. Si tratta di una motivazione che sfugge al sindacato di questa Corte e che non pare in aperta contraddizione con i materiali di prova, i quali delineano una ricostruzione ipotetica non preclusiva di diverse opzioni parimenti ragionevoli. 6.5. Ad identiche conclusioni deve pervenirsi anche per quanto concerne il giudizio formulato dalla Corte di Appello quanto alla prevedibilità della deconnessione, per quanto accidentale”, del catetere, in rapporto all'obbligo di vigilanza sulla paziente. In effetti la Corte di Appello si è interrogata sulla prevedibilità di una eventuale deconnessione, alla ricerca di una regola di condotta che imponesse il controllo diretto e continuativo del catetere venoso centrale giugulare in un arco temporale significativo perché idoneo a rendere salvifico l'eventuale intervento degli infermieri. La risposta che si è data il Collegio distrettuale appare non manifestamente illogica, perché perviene ad escludere tale prevedibilità sulla scorta della qualificazione della paziente come necessitante una assistenza sub-intensiva” e non già come paziente ad elevato indice di assistenza”, ma soprattutto sulla base del fatto che la E. risultava comunque sottoposta a monitoraggio elettronico al fine di evidenziarne eventuali modificazioni della frequenza cardiaca e della saturazione arteriosa di ossigeno e permettere i necessari conseguenti interventi immediati . Il ricorrente censura le implicazioni che il Collegio territoriale ha ritenuto di poter individuare nella evocazione del concetto di assistenza sub-intensiva” una volta ancora, però, non è ravvisabile né travisamento della prova leggasi la deposizione del c.t. del P.M., riportata in ricorso né manifesta illogicità. Quanto al rilievo accordato al monitoraggio della paziente, anche questo passo della decisione è stato contestato dal ricorrente, il quale però non è giunto ad affermare e a dare dimostrazione che la Corte territoriale ha assunto un dato non vero, rilevando piuttosto che la circostanza non è affatto certo sic! . 6.6. Quanto alla valenza delle linee guida”, evocate dal ricorrente quale specifica fonte dell'obbligo giuridico di sorveglianza/controllo/impedimento violato dagli imputati , va in primo luogo rimarcato che la locuzione risulta utilizzata in maniera invero ingiustificata. Nella specie, per stessa ammissione del ricorrente, si tratta di un documento sequestrato presso il nosocomio di XXXXXX, di paternità e provenienza non enunciata, la cui funzione sembra essere quella di rammentare al personale infermieristico la necessità di operare un frequente controllo notturno dei pazienti, con particolare attenzione ai malati gravi, agli operati in prima e seconda giornata. Questa Corte ha già avuto modo di precisare che nell'applicazione dell'art. 3 d.l. n. 128/2012, con riferimento alle linee guida, è necessario valutare le caratteristiche del soggetto o della comunità che le ha prodotte, la sua veste istituzionale, il grado di indipendenza da interessi economici condizionanti. Rilevano altresì il metodo dal quale la guida è scaturita, nonché l'ampiezza e la qualità del consenso che si è formato attorno alla direttiva . Ciò in quanto le linee guida presentano varietà delle fonti, diverso grado di affidabilità, diverse finalità specifiche, metodologie variegate, vario grado di tempestivo adeguamento al divenire del sapere scientifico. Alcuni documenti provengono da società scientifiche, altri da gruppi di esperti, altri ancora da organismi ed istituzioni pubblici, da organizzazioni sanitarie di vario genere. La diversità dei soggetti e delle metodiche influenza anche l'impostazione delle direttive alcune hanno un approccio più speculativo, altre sono maggiormente orientate a ricercare un punto di equilibrio tra efficienza e sostenibilità altre ancora sono espressione di diverse scuole di pensiero che si confrontano e propongono strategie diagnostiche e terapeutiche differenti. Tali diversità rendono subito chiaro che, come si è accennato, per il terapeuta come per il giudice, le linee guida non costituiscono uno strumento di precostituita, ontologica affidabilità Sez. 4, n. 16237 del 29/01/2013 - dep. 09/04/2013, Cantore, Rv. 255105 . Ancor più a monte, prima ancora del giudizio di affidabilità, va però rimarcata la necessità di definire il tipo linee guida”, al fine di evitare che si propongano come tali documenti di tutt'altro genere memorandum destinati ad un ristretto numero di soggetti, indicazioni a fini didattici, programmi operativi in fase di ideazione o di sperimentazione e così seguitando. Il meno che possa dirsi, in questa sede, è che il ricorrente non ha dato dimostrazione alcuna che trattasi di linee guida”. Peraltro, è infondata anche la pretesa di considerare le linee guida fonti di regole cautelari la cui inosservanza può, di per sé, fondare un addebito per colpa. Questa Corte ha precisato che in tema di responsabilità medica, le linee guida - provenienti da fonti autorevoli, conformi alle regole della miglior scienza medica e non ispirate ad esclusiva logica di economicità - possono svolgere un ruolo importante quale atto di indirizzo per il medico esse, tuttavia, avuto riguardo all'esercizio dell'attività medica che sfugge a regole rigorose e predeterminate, non possono assurgere al rango di fonti di regole cautelari codificate, rientranti nel paradigma dell'art. 43 cod. pen. leggi, regolamenti, ordini o discipline , non essendo né tassative né vincolanti e, comunque, non potendo prevalere sulla libertà del medico, sempre tenuto a scegliere la migliore soluzione per il paziente. D'altro canto, le linee guida, pur rappresentando un utile parametro nell'accertamento dei profili di colpa riconducibili alla condotta del medico, non eliminano la discrezionalità giudiziale insita nel giudizio di colpa il giudice resta, infatti, libero di valutare se le circostanze concrete esigano una condotta diversa da quella prescritta dalle stesse linee guida. Pertanto, qualora il medico non rispetti le linee guida il giudice deve accertare, anche con l'ausilio di consulenza preordinata a verificare eventuali peculiarità del caso concreto, se tale inosservanza sia stata determinante nella causazione dell'evento lesivo o se questo, avuto riguardo alla complessiva condizione del paziente, fosse, comunque, inevitabile e, pertanto, ascrivibile al caso fortuito Sez. 4, n. 35922 del 11/07/2012 - dep. 19/09/2012, p.c. in proc. Ingrassia, Rv. 254618 . 6.7. Per ciò che concerne il giudizio espresso dalla Corte di Appello in ordine alla irrilevanza causale dell'omesso tempestivo avviso al personale medico che ha ritenuto accertato , il ricorrente ne segnala la contraddittorietà per la presenza, in motivazione, dell'affermazione secondo la quale la perdita ematica qualora immediatamente percepita e tamponata avrebbe, con elevato grado di probabilità scongiurato l'exitus della E. . Si tratta di un'affermazione infondata, posto che quest'ultima asserzione fa riferimento alla valenza impeditiva dell'intervento eseguito quando le condizioni di salute della paziente non fossero state già compromesse in modo irreversibile e la Corte distrettuale rimarca più volte che ciò accadde al più in venti minuti dall'inizio della perdita ematica ma per il Collegio territoriale non è stato possibile accertare il momento in cui si ebbe tale irreversibilità, di talché non è possibile neppure affermare che il comportamento alternativo lecito sarebbe stato in grado di evitare l'evento luttuoso. 6.8. Tanto ritenuto, va aggiunto che il Collegio territoriale, dopo aver affermato che non può ritenersi connotata dagli estremi della colpa la condotta degli imputati non potendosi la condotta positiva omessa qualificarsi dovuta , ha anche giudicato non esigibile la condotta doverosa in ragione della acclarata organizzazione del reparto . Pertanto il giudice di secondo grado ha comunque ritenuto non rimproverabile agli imputati l'omissione di un controllo scandito da frequenze temporali più ravvicinate, perché concretamente non attuabile e per cause non disponibili agli imputati medesimi. Questo specifico profilo dell'ascrizione colposa, che si è manifestato nella sua centralità nella scelta della formula assolutoria il fatto non costituisce reato non è stato minimamente considerato dal ricorrente e pertanto rimane incontestato il giudizio espresso al riguardo dalla Corte di Appello. 7. Segue al rigetto del ricorso, ai sensi dell'art. 616 cod. proc. pen., la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali. P.Q.M. Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali.