Un progetto di formazione per l'area sanitaria

di Luigi Morsello

di Luigi Morsello * C'è chi afferma che un solido presente deve poggiare sulla memoria e sulla consapevolezza del proprio passato. Ciò che è oggi il servizio sanitario penitenziario è frutto di un lungo processo evolutivo, che parte da molto lontano, è iniziato oltre due secoli fa. IL R.D. 1 FEBBRAIO 1891 N. 260 Il primo complesso organico di norme regolamentari di organizzazione del sistema dell'esecuzione penale è contenuto nel R.D. 1 febbraio 1891 n. 260, il quale recava il Regolamento generale degli stabilimenti carcerari e dei riformatori governativi . Per dare un'idea del clima storico dell'epoca, va detto che le carceri dipendevano dal Ministero dell'Interno, che gli stabilimenti di pena erano affidati a direzioni speciali, che le carceri giudiziarie centrali e succursali erano affidate a speciali direzioni od anche alla superiori autorità amministrativa del luogo, che le carceri giudiziarie mandamentali erano affidate, in mancanza di sottoprefetture o direzioni carcerarie locali, ai sindaci, mentre tutte dipendevano dalle Prefetture. Esisteva, ovviamente, un servizio sanitario penitenziario anche se l'espressione non era stata ancora coniata , il quale era affidato ad un medico-chirurgo. Recita la norma regolamentare Per ogni stabilimento carcerario o riformatorio è nominato un medico-chirurgo, e a lui solo è affidato il servizio dell'igiene dello stabilimento e la cura degli agenti di custodia e dei detenuti o ricoverati. Non c'è che dire, quel povero medico-chirurgo aveva davvero un gran daffare e, pietosamente, la norma consentiva Ove per la numerosa popolazione dello stabilimento o per altre ragioni l'opera di un medico-chirurgo non sia bastevole, egli può essere autorizzato a farsi coadiuvare da uno o più assistenti i quali non acquistano per questo fatto alcun titolo verso l'amministrazione . Il moderno precariato sembra avere avuto origini lontane ! Gli accessi di questa antica figura istituzionale erano programmati minuziosamente ogni giorno all'ora stabilita ! Ed, inoltre, doveva effettuare accessi straordinari sia 'motu proprio' che su richiesta dell'autorità dirigente. Le visite venivano fatte nell'ordine - prima agli agenti di custodia, - poi ai detenuti ed ai ricoverati che accusavano qualche malattia, - infine ai malati nell'infermeria o nelle celle. Una notazione egli doveva di suo pugno annotare in speciali registri i medicinali da somministrare e le prescrizioni dietetiche. Le degenze in infermeria dovevano essere annotate sempre di pugno del medico-chirurgo. Venivano puntigliosamente elencati gli adempimenti dovuti natura, durata e cura delle malattie. Inoltre, doveva egli annotare tutte le circostanze riguardanti i condannati per assegnare loro i punti di merito e di demerito. Il sistema, infatti, non si limitava a classificare i detenuti ed i ricoverati il termine internato emergerà in epoca successiva , distinguendo i primi fra imputati e condannati. Erano previste varie fattispecie di classificazioni dei condannati, strettamente legate alla tipologia degli stabilimenti di pena esistenti in quell'epoca stabilimenti di prigionia preventiva, stabilimenti pena ordinari, stabilimenti di pena speciali , fra i quali ruotavano in condannati con il sistema dell'assegnazione di punti di merito miglioramento e di demerito peggioramento del regime detentivo . Il perno su cui ruotava l'organizzazione era sempre l'autorità dirigente, alla quale il medico-chirurgo sottoponeva le proposte di - ricoveri in infermeria del carcere, - passaggio alle infermerie di altri carceri - nei casi più gravi, ricorso agli ospedali civili, dopo aver preso gli opportuni accordi con le competenti autorità amministrative e giudiziarie. Seguono tutta una serie di norme regolamentari relative a - obbligo di curare gl'impiegati e le loro famiglie, - obbligo di visitare i medicinali, - obbligo di sorveglianza speciale sul servizio d'infermeria, - provvedimenti per le malattie contagiose, - denuncia alla direzione delle infrazioni commesse dai detenuti, - denuncia alla direzione degli infermi in pericolo di vita, - provvedimenti per i detenuti o i ricoverati colpiti da alienazione mentale, - denuncia alla direzione ed all' autorità giudiziaria dei ferimenti, - denuncia alla direzione della morte di un detenuto od un ricoverato, - obblighi della autopsie cadaveriche. L'elencazione termina con - l'obbligo della relazione annuale e con il punto più dolente, che è durato fino ai giorni nostri - l'obbligo di indicare un sostituto, in caso di sua assenza o di legittimo impedimento, a proprie spese. La tecnica legislativa dell'epoca era minuziosa, capillare, ogni situazione veniva prevista e regolamentata. Nessuna norma regolamentare dava adito a dubbi interpretativi. Si ritrova in questo complesso normativo regolamentare anche una norma relativa ai farmacisti, i quali provvedevano alla preparazione ed alla distribuzione dei farmaci. Non v'è dubbio che il tempo allora scorreva più lentamente. IL R.D. 18 GIUGNO 1931 N. 787 Dopo quarant'anni e passa il regolamento degli stabilimenti carcerari e dei riformatori governativi, nonostante vari aggiustamenti, era ormai superato dai tempi e si rendeva necessario una riforma, varata all'inizio degli anni '30 del secolo scorso. La riforma fu frutto del lavoro del Ministro della Giustizia Rocco, il quale dette il proprio nome al nuovo codice penale, mentre al direttore generale Novelli va il merito della riforma del regolamento carcerario. Si trattava di un complesso corposo di norme regolamentari, nel cui ambito al servizio sanitario erano dedicate n. 12 norme regolamentari contro le n. 19 del precedente ordinamento. Ma non era dato registrare modifiche significative, anzi alcune norme ricalcavano quasi fedelmente le precedenti del 1891. L'unica novità era subentrato l'obbligo delle vaccinazioni e delle rivaccinazioni. Continuavano ad essere disciplinate minuziosamente le visite ordinarie e quelle straordinarie, la denuncia delle infrazioni disciplinari dei detenuti, continuavano ad esistere i farmacisti, anche se devo dire che, pur avendo iniziato il lavoro nel 1967, non ne ho mai conosciuti. Le altre norme regolamentari si occupavano dell'accertamento delle infermità psichiche sopravvenute disciplinandole, al solito, in modo minuzioso - l'osservazione del detenuto, - le cautele da adottare, le segnalazioni al direttore che riferisce al Ministero ed all'autorità giudiziaria se trattavasi di imputato, al Procuratore della Repubblica se trattavasi di condannato, - l'intervento del giudice di sorveglianza che adottava una misura di sicurezza detentiva presso i manicomi giudiziari. Anche per quanto riguarda la cura dei detenuti nulla veniva innovato dal punto di vista organizzativo - la cura in cella, - nei casi più gravi il ricovero in infermeria ove esisteva ad esempio nel carcere di Lodi non c'era, adesso si sta lavorando per realizzarla , - il ricovero nell'infermeria di un altro stabilimento carcerario o presso un ospedale civile o in una casa di cura, previa autorizzazione, salvo i casi urgenti, del Ministero. In casi eccezionali previamente autorizzati dal Ministero, su richiesta del detenuto ed a sue spese, era consentito l'intervento di altri medici. Solo in caso di assoluta urgenza l'intervento del medico di fiducia del detenuto poteva essere autorizzato dal direttore del carcere. Seguivano norme relative a - nascite in carcere, - decessi, - sepoltura dei cadaveri dei detenuti e concessione degli stessi alle Università del regno poi Repubblica , per scopi di studio. L'intervento del medico per la cura degli agenti di custodia veniva richiamato nel nuovo Regolamento per il Corpo degli agenti di custodia R.D. 30 dicembre 1937 n. 2584 , con una importante novità gli agenti ammogliati e coloro che erano esentati dalla mensa in comune venivano lasciati liberi di curarsi presso la propria famiglia ed a loro spese. LA LEGGE 9 OTTOBRE 1970 N. 740 Nei due complessi regolamentari fondamentali che precedono, ma anche nel Regolamento del Personale civile del Ministero di Grazia e Giustizia del 1940 R.D. 30 luglio 1940 n. 2041 , non erano contenute vere e proprie norme di 'status' del personale medico, che il regolamento del 1940 ignorava del tutto perché non appartenenti ai ruoli degli impiegati civili dello Stato Si rese necessario attendere l'anno 1970 perché venisse approvato l'ordinamento del personale sanitario addetto agli istituti di prevenzione e pena non appartenente ai ruoli organici dell'Amministrazione penitenziaria. L'evento, che definire epocale non è rendergli appieno giustizia, fu la promulgazione della legge 740/70, contenente Ordinamento delle categorie di personale sanitario addetto agli istituti di prevenzione e pena non appartenenti ai ruoli organici dell'Amministrazione penitenziaria . Le norme di stato hanno inizio con una dichiarazione d'intenti art. 1 I medici chirurghi, non appartenenti al personale civile di ruolo dell'Amministrazione degli istituti di prevenzione e di pena, i quali prestano la loro opera presso gli istituti o servizi dell'amministrazione stessa, sono qualificati medici incaricati. Essi hanno le attribuzioni previste dai regolamenti per gli istituti di prevenzione e di pena. Per la prima volta i medici-chirurghi ricevevano una denominazione specifica medico incaricato. Non appare immediatamente, ma è un bel salto di qualità, il medico del carcere esce dalla categoria generale dei medici-chirurghi e diviene, lo ripeto medico incaricato, il quale presta servizio negli istituti penitenziari esercitando le attribuzioni attribuitegli dai regolamenti penitenziari. Il rapporto d'impiego è disciplinato dall'art. 2, secondo il quale non sono applicabili le norme relative alla incompatibilità e al cumulo di impieghi né alcuna altra norma concernente gli impiegati civili dello Stato ai medici incaricati ed, inoltre, a tutti i medici che svolgono, a qualsiasi titolo, attività nell'ambito degli istituti penitenziari non sono applicabili altresì le incompatibilità e le limitazioni previste dai contratti e dalle convenzioni con il Servizio sanitario nazionale. Quest'ultima eccezione alle norme generali del S.S.N., per tutti i medici che prestano servizio a qualsiasi titolo negli istituti penitenziari, veniva introdotta solo nel 1993 art. 6, d.l. 14 giugno 1993, n. 187, conv. in l. 12 agosto 1993, n. 296 . La stessa si rivelava una vera e propria liberazione per il servizio sanitario penitenziario che, finalmente, poteva contare sulla disponibilità di medici di guardia a prescindere dagli incarichi o servizi che gli stessi prestavano per il S.S.N. Ciò di cui fa d'uopo accennare rapidamente riguarda i diritti ed i doveri dei medici incaricati. Iniziamo dai doveri. Il medico incaricato 1 deve svolgere servizio adeguato alle esigenze dell'istituto presso cui è addetto assicurando in ogni caso la sua presenza in istituto per diciotto ore settimanali, per non meno di tre ore al giorno e nell'ambito di fasce orarie rigidamente prefissate, dovendo osservare le vigenti disposizioni in materia sanitaria e le regole deontologiche professionali 2 è tenuto alla osservanza dei regolamenti, per gli istituti di prevenzione e di pena e del regolamento interno dell'istituto cui è addetto, e deve tener conto, compatibilmente con le esigenze sanitarie, delle disposizioni impartite dal direttore dell'istituto o servizio 3 quando addetto agli istituti diretti da medici di ruolo, è tenuto ad osservare anche le direttive tecniche impartite dal direttore 4 quando addetto agli istituti presso i quali il servizio sanitario è diretto da un medico dirigente, è tenuto ad osservare le direttive tecniche da questi impartite e, qualora se ne discosti, deve fornire motivata spiegazione al medico provinciale oggi Servizio di Igiene Pubblica delle A.S.L. , il quale ne valuta la fondatezza 5 non può svolgere compiti di guardia medica, dei quali si dirà in appresso, né compiti di medicina specialistica, salvo il caso di temporanea impossibilità di garantire la presenza nell'istituto di uno specialista in una determinata branca, nel quale caso può essere autorizzato a svolgere tali compiti alle medesime condizioni economiche previste per lo specialista. Successivamente, l'ordinamento disciplina i diritti, fra i quali appare fondamentale quello relativo allo svolgimento delle funzioni previste dal provvedimento di incarico, al quale è connesso l'ovvio divieto di essere adibito a mansioni diverse. Ha il diritto - al riposto settimanale e festivo - alle ferie, che la legge definisce assenze retribuite e che possono essere concesse anche in più periodi, per trenta giorni all'anno - di assentarsi per malattia per un periodo di due mesi autorizzato al Provveditore Regionale, al termine dei quali la sussistenza dell'infermità che impedisce il regolare svolgimento dell'incarico viene accertata da un medico nominato dal Provveditore Regionale. Per tutte le assenze sopra indicate conserva il normale trattamento economico. Sono, inoltre, previste assenze non retribuite a per malattia di durata superiore a due mesi e fino dieci b per richiamo alle armi per la durata del richiamo stesso c per matrimonio giorni 15. Le assenze di cui alle lettere a e c sono autorizzate con decreto del Ministro per la grazia e giustizia su documentata istanza dell'interessato e in base a rapporto del direttore dell'istituto o servizio. Nella ipotesi di cui alla lettera a la sussistenza dell'infermità che impedisca il regolare disimpegno dell'incarico viene accertata, se del caso, in base a giudizio di un medico scelto dall'amministrazione centrale. I periodi di assenza di cui alle lettere a e c non sono computabili ai fini dell'aumento periodico della retribuzione, nonché della indennità di soppressione di posto. La durata complessiva delle assenze per motivi privati o di studio non può superare in ogni caso dodici mesi in un quinquennio. È d'uopo adesso far cenno dei farmacisti e veterinari incaricati, i quali ovviamente hanno i medesimi doveri e diritti dei medici incaricati. La legge prevedeva, inoltre, un servizio di guardia medica, i servizi specialistici ed un servizio di guardia infermieristica. Iniziamo dalla guardia medica. Questa è la disciplina del servizio 1 erano previsti tre medici-chirurghi abilitati all'esercizio della professione i quali assicuravano nelle ventiquattro ore un servizio continuativo, solo per seguenti istituti - Case Circondariali di 1 Bari, 2 Milano, 3 Napoli, 4 Palermo, 5 Perugia, 6 Roma, 7 Trento. In seguito il servizio è stato esteso su scala nazionale, con diverse articolazioni relazionate alle necessità delle varie categorie di istituti penitenziari, mediante una modifica della tabella relativa. 2 i medici addetti al servizio di guardia devono prestare la loro opera in osservanza delle disposizioni impartite dal 'dirigente sanitario', delle norme di cui alla presente legge nonché delle disposizioni impartite dall'autorità amministrativa dirigente l'istituto, concernenti l'organizzazione del servizio e le relative modalità di svolgimento, sempre che siano compatibili con le esigenze di carattere sanitario. 3 ai medici addetti al servizio di guardia non possono essere affidati, nell'ambito dello stesso istituto, i servizi della specialistica. 4 per ciascun turno di guardia espletato, al medico spetta un compenso giornaliero, con esclusione di ogni altra indennità o gratificazione e di ogni trattamento previdenziale o assicurativo, da determinarsi entro il mese di gennaio di ogni biennio, con decreto del Ministro per la grazia e giustizia, di concerto con i Ministri per la sanità e per il tesoro, tenute presenti le indicazioni della Federazione nazionale degli ordini dei medici. Analogamente viene previsto per il servizio di guardia infermieristica, inizialmente previsto per le carceri prima indicate ed oggi in tutti gli istituti penitenziari, con le medesime modalità e criteri previsti per la guardia medica, la quale negli istituti in cui non viene svolta nelle 24 ore assume la denominazione di Servizio Integrativo di Assistenza Sanitaria S.I.A.S. . Va detto che per i servizi di guardia medica ed infermieristica non è prevista alcuna forma di previdenza ed assistenza. Sono attività libero-professionali svolte in regime di contratto di diritto privato. Le prestazioni del personale sanitario non di ruolo presso istituti di prevenzione e pena, svolte con le modalità e secondo le prescrizioni dell'art. 51 l. 9 ottobre 1970 n. 740, non danno luogo ad un rapporto di lavoro subordinato qualificabile come pubblico impiego . con l'amministrazione penitenziaria, ma costituiscono prestazioni d'opera libero-professionale coordinata e continuativa di carattere personale Consiglio Stato, sez. IV, 17 aprile 2002, n. 2029 . Invece, le prestazioni rese dai medici incaricati presso gli istituti di prevenzione e pena, non integrano un rapporto di pubblico impiego, bensì una prestazione d'opera professionale caratterizzata dagli elementi tipici della parasubordinazione e pertanto le controversie relative sono devolute alla cognizione del giudice ordinario, anche qualora l'ammissione all'incarico abbia avuto luogo all'esito di un concorso per titoli e della formazione di apposita graduatoria da parte di una commissione valutatrice Cassazione civile, sez. un., 20 maggio 2003, n. 7901 . Resta da dire del servizio di medicina specialistica. La legge al riguardo prevede che per l'erogazione delle prestazioni specialistiche, il direttore dell'istituto si avvale dell'opera di medici-chirurghi specialisti e di gruppi specialistici anche multiprofessionali i quali debbono poter effettuare tali prestazioni nelle condizioni ambientali da loro stessi ritenute necessarie per l'idoneo espletamento dell'incarico. Al medico specialista spetta, per le sue prestazioni, il compenso minimo previsto dalla tariffa nazionale approvata dalla Federazione nazionale degli ordini dei medici ai sensi della legge 21 febbraio 1963, n. 243. oggi vige un Prontuario elaborato in sede dipartimentale. I servizi specialistici possono essere assicurati anche mediante convenzioni annuali, che è la regola attuale. In tal caso la misura dei compensi è stabilita sulla base delle tabelle in vigore per gli enti mutualistici, quelle di cui sopra. Quest'ultimo è il sistema adottato attualmente dall'Amministrazione Penitenziaria. LA LEGGE 26 LUGLIO 1975 N. 354 Finalmente l'ordinamento carcerario viene adottato con un complesso normativo che ha la dignità ed il vigore delle legge ordinaria. Al servizio sanitario è dedicato un solo articolo, ma fondamentale. Proviamo ad illustrarlo in modo non pedissequo. Il legislatore ordinario ha previsto che ogni istituto penitenziario sia dotato di servizio medico e di servizio farmaceutico rispondenti alle esigenze profilattiche e di cura della salute dei detenuti e degli internati ed, inoltre, dell'opera di almeno uno specialista in psichiatria. La vera novità è la istituzionalizzazione della presenza di uno specialista in psichiatria in ogni istituto penitenziario. Non è il solo specialista di cui ogni carcere deve servirsi. E non alludo alle numerosissime branchie della medicina specialistica. Vi sono anche gli psicologi ed i criminologi in funzione di esperti, un'altra novità importante della legge di riforma, ma che nulla hanno a che fare con il servizio sanitario, salvo le necessarie ed inevitabili interazioni attinenti al sostegno psicologico dei detenuti imputati ed all'osservazione ed al trattamento dei detenuti condannati e degli internati. Non v'è dubbio che anche i carceri più moderni hanno un che di alienante, incentrato sulla privazione della libertà personale e sulla inevitabile promiscuità della vita in comune. Paradossalmente, i carceri moderni, per il fatto che destinano alle celle spazi decisamente angusti, sono meno idonei a non alimentare frustrazioni. che possono passare la soglia di tolleranza e sfociare in comportamenti apprezzabili dal punto vista psichiatrico che non i vecchi istituti penitenziari. Si immagini quanto stridente è il contrasto fra ambiente delle celle e tutto il resto corridoi, scale, ampi finestroni, ambienti di uso comune per colloqui, spazi verdi interni al muro di cinta ed esterni. Tutti i direttori che hanno sperimentato l'apertura di un nuovo carcere, trasferendovi i detenuti dal vecchio istituto, sanno quanto i primi sei - dodici mesi siano stati duri, dovendosi registrare un forte aumento del fenomeno dell'autolesionismo e, in qualche caso, anche dei tentativi di suicidio. Poi l'ambiente psicologico si è consolidato, sia con l'adattamento dei detenuti trasferiti dal vecchio istituto sia con l'ingresso di altri provenienti da altri istituti nuovo o dalla libertà. Si ponga mente alla circostanza che cosa significa gestire sezioni di n. 50 celle disposte su due tronconi su di un unico corridoio di 50 metri di lunghezza per l'unica unità che vi presta abitualmente servizio per 6-8 ore per turno e si capisce come dopo un po' la stanchezza andare su e giù per il corridoio innumerevoli volte vinca la resistenza dell'agente di polizia penitenziaria anche il più volonteroso. Fatalmente egli finisce col non rispondere più tempestivamente alle chiamate dei detenuti chiusi in cella quelli che non lavorano, per 22 ore su 24 , con la sollecitudine necessaria, il che esaspera gli animi da entrambe le parti. Non è questa la sede per approfondire questo argomento, ma di certo i riflessi gravano per intero o quasi sul servizio sanitario penitenziario. Il legislatore, non dissimilmente dai precedenti, ha previsto la possibilità, nel caso in cui siano necessarie cure o accertamenti diagnostici che non possono essere apprestati dai servizi sanitari degli istituti, che i condannati e gli internati siano trasferiti, con provvedimento del magistrato di sorveglianza, in ospedali civili o in altri luoghi esterni di cura. Preoccupandosi minuziosamente della varia posizione giuridica degli imputati, ha stabilito chi dovesse provvedere nei nelle varie fasi e gradi del giudizio e lo ha fatto in unico contesto normativo, l'art. 11 che stiamo commentando. Ma per i medici incaricati questa parte è di nessun interesse pratico, per cui non conviene illustrarla. Sono invece di peculiare interesse le norme specifiche relative ai doveri del medico incaricato, il quale, all'atto dell'ingresso nell'istituto dei soggetti, deve sottoporli a visita medica generale allo scopo di accertare eventuali malattie fisiche o psichiche. Da rilevare che il modernissimo legislatore del 1975 usa il termine soggetti nell'ambito normativo che riguarda la salute dei detenuti e degli internati. Il legislatore del 1975 era un ottimo legislatore, quindi se ne deve dedurre che, usando questo sostantivo anziché altri consueti in precedenza, abbia voluto sottolineare la delicatezza del compito riservato ai medici incaricati in particolare ed a tutto il servizio sanitario nel suo complesso. Gli ammalati sono soggetti prima ancora che detenuti. Prosegue la norma - l'assistenza sanitaria è prestata, nel corso della permanenza nell'istituto, con periodici e frequenti riscontri, indipendentemente dalle richieste degli interessati - il sanitario deve visitare ogni giorno gli ammalati e coloro che ne facciano richiesta - il sanitario deve segnalare immediatamente la presenza di malattie che richiedono particolari indagini e cure specialistiche - egli deve, inoltre, controllare periodicamente l'idoneità dei soggetti ai lavori cui sono addetti. Qui si deve rilevare che il legislatore del 1975, a differenza di quello, pur meritorio, del 1970 adopera il sostantivo sanitario e, successivamente l'espressione dirigente sanitario , che assumono, pertanto, anch'esse rilevanza e dignità giuridica. I detenuti e gli internati sospetti o riconosciuti affetti da malattie contagiose sono immediatamente isolati. Nel caso di sospetto di malattia psichica sono adottati senza indugio i provvedimenti del caso, col rispetto delle norme concernenti l'assistenza psichiatrica e la sanità mentale. In molte carceri vi sono le sezioni femminili. La norma dispone che - in ogni istituto penitenziario o sezione di istituto penitenziario per donne sono in funzione servizi speciali per l'assistenza sanitaria alle gestanti e alle puerpere - alle madri è consentito di tenere presso di sé i figli fino all'età di tre anni. Per la cura e l'assistenza dei bambini sono organizzati appositi asili nido. L'amministrazione penitenziaria, per l'organizzazione e per il funzionamento dei servizi sanitari, può avvalersi della collaborazione dei servizi pubblici sanitari locali, ospedalieri ed extra ospedalieri, d'intesa con la regione e secondo gli indirizzi del Ministero della sanità oggi Ministero della Salute . Viene poi ripresentata una norma già osservata nei precedenti ordinamenti carcerari, per cui i detenuti e gli internati possono richiedere di essere visitati a proprie spese da un sanitario di loro fiducia. Per gli imputati è necessaria l'autorizzazione del magistrato che procede, sino alla pronuncia della sentenza di primo grado. Per gli imputati dopo la sentenza di 1 grado e per i condannati è competente il direttore del carcere. Il medico provinciale visita almeno due volte l'anno gli istituti di prevenzione e di pena allo scopo di accertare lo stato igienico-sanitario, l'adeguatezza delle misure di profilassi contro le malattie infettive disposte dal servizio sanitario penitenziario e le condizioni igieniche e sanitarie dei ristretti negli istituti. Il medico provinciale riferisce sulle visite compiute e sui provvedimenti da adottare al Ministero della sanità e a quello della giustizia, informando altresì i uffici regionali e il magistrato di sorveglianza. Oggi la figura del medico provinciale è stata sostituita dal Servizio di Igiene Pubblica esistente presso ogni A.S.L. La speciale importanza della figura del medico incaricato, sanitario o dirigente sanitario che dir si voglia è testimoniata dalla ricca giurisprudenza formatasi su due argomenti 1 differimento della esecuzione della pena per motivi di salute Il rinvio della esecuzione della pena, di carattere facoltativo, previsto dall'art. 147 comma 1 n. 2 c.p., presuppone l'esistenza di grave infermità fisica che sia tale non solo da rendere particolarmente afflittiva la sottoposizione del condannato a pena detentiva o da menomare in modo più o meno rilevante la salute del soggetto - il quale, in caso di ritorno in libertà, potrebbe ovviamente giovare di un generico miglioramento - ma che implichi un quid pluris , ossia che le patologie siano di tale gravità da essere insuscettibili di cure e di accertamenti diagnostici anche tramite ricoveri in luoghi esterni di cura o di degenza, ai sensi dell'art. 11 ord. penit., ovvero in CDT dell'amministrazione penitenziaria . Sezione Sorveglianza Bari, 3 febbraio 2005 . 2 misure cautelari personali In tema di misure cautelari personali, il giudice al quale, successivamente alla pronuncia della sentenza di condanna di primo grado, sia stata rivolta richiesta di revoca o sostituzione della custodia cautelare in carcere per asserita incompatibilità della condizione di salute dell'imputato con il regime di detenzione, qualora ritenga l'insussistenza di detta incompatibilità ma, al tempo stesso, la necessità di accertamenti diagnostici non effettuabili presso l'istituto di detenzione, non è tenuto ad applicare la disciplina prevista dall'art. 275 commi 4 bis e 4 ter c.p.p., ma deve limitarsi a trasmettere copia degli atti al magistrato di sorveglianza al quale, ai sensi dell'art. 240 comma 1, ultima parte, disp. att. c.p.p., spetta la competenza ad adottare il provvedimento di trasferimento del detenuto in luogo esterno di cura previsto dall'art. 11 dell'ordinamento penitenziario. Cassazione penale, sez. IV, 20 novembre 2001, n. 13325 . La raccolta completa è allegata. IL D.P.R. 30 GIUGNO 2000 N. 230 Si tratta del nuovo regolamento di esecuzione della legge penitenziaria del 1975, che ha sostituito il precedente del 1976. Dal punto di vista del servizio di medicina penitenziaria, appare di rilievo la norma di attuazione la quale stabilisce che in ogni istituto devono essere svolte con continuità attività di medicina preventiva che rilevino, segnalino ed intervengano in merito alle situazioni che possono favorire lo sviluppo di forme patologiche, comprese quelle collegabili alle prolungate situazioni di inerzia e di riduzione del movimento e dell'attività fisica. Non c'è che dire, il nostro legislatore in materia di ordinamento penitenziario è stato sempre all'avanguardia. Questa norma regolamentare appare di somma saggezza. Chi potrebbe obbiettare contro ? Ma la domanda è e le risorse ? Dove sono le risorse ? Anche laddove vi sono le palestre tutti i nuovi carceri e qualcuno vecchio che ha nuovi edifici ad hoc , funzionano da qualche parte ? E se qualcuna funziona, con quale continuità ? Come si può fare medicina di prevenzione dei disturbi connessi con la prolungata inattività ? E con le prolungate situazioni di inerzia e di riduzione del movimento e dell'attività fisica ? Principi ideali che si scontrano con la dura realtà della loro difficile e problematica attuazione. Negli istituti di piccola dimensione sia la guardia medica che la guardia infermieristica non esistono più, esiste il servizio integrativo di assistenza sanitaria. Ma non ci si lamenti. Quanto fino ad ora si è andato illustrando dimostra che rispetto al passato si sono fatti passi da gigante. Ancora negli anni 1960/1970 non si disponeva, in quasi tutti gli istituti, che del solo medico incaricato, mentre gli infermieri erano agenti di custodia praticoni che si avvalevano anche del lavoro di detenuti addetti alle infermerie ! Resta da dire che in tutti gli ordinamenti il sanitario fa parte delle commissioni di disciplina per i detenuti, competenti per la irrogazione di sanzioni ma anche di ricompense. Perdurando la vigenza del regolamento agenti di custodia, faceva parte anche della commissione locale di disciplina, ma oggi non più. IL DECRETO LEGISLATIVO 22 GIUGNO 1999 N. 230 È la norma di attuazione della legge-delega 419/98, il cui art. 5 Riordino della medicina penitenziaria al comma 1 recita 1. Il Governo è delegato ad emanare, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, uno o più decreti legislativi di riordino della medicina penitenziaria, con l'osservanza dei seguenti princìpi e criteri direttivi a prevedere specifiche modalità per garantire il diritto alla salute delle persone detenute o internate mediante forme progressive di inserimento, con opportune sperimentazioni di modelli organizzativi anche eventualmente differenziati in relazione alle esigenze ed alle realtà del territorio, all'interno del Servizio sanitario nazionale, di personale e di strutture sanitarie dell'amministrazione penitenziaria b assicurare la tutela delle esigenze di sicurezza istituzionalmente demandate all'amministrazione penitenziaria c prevedere l'organizzazione di una attività specifica al fine di garantire un livello di prestazioni di assistenza sanitaria adeguato alle specifiche condizioni di detenzione o internamento e l'esercizio delle funzioni di certificazione rilevanti a fini di giustizia d prevedere che il controllo sul funzionamento dei servizi di assistenza sanitaria alle persone detenute o internate sia affidato alle regioni ed alle aziende unità sanitarie locali e prevedere l'assegnazione, con decreto del Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica, al Fondo sanitario nazionale delle risorse finanziarie, relative alle funzioni progressivamente trasferite, iscritte nello stato di previsione del Ministero della giustizia, nonché i criteri e le modalità della loro gestione. La norma delegata rispetta i limiti della delega e non offre spunti a nessuna interpretazione. L'art. 2, comma 3 dice esplicitamente Alla erogazione delle prestazioni sanitarie provvede l'Azienda unità sanitaria locale. L'amministrazione penitenziaria provvede alla sicurezza dei detenuti e a quella degli internati ivi assistiti. Era ovvio che fosse così, è la ripartizione dei compiti fra chi offre il servizio e chi lo riceve. Chi presta il servizio lo gestisce, chi lo riceve assicura le condizioni di gestibilità, e cioè la sicurezza. Gli articoli successivi si preoccupano di organizzare le varie competenze, ministeriali centrali Giustizia e Salute , regionali e provinciali. Sono gli articoli 3 Competenze in materia sanitaria , 4 Competenze in materia di sicurezza , 5 Progetto obiettivo per la tutela della salute in ambito penitenziario . Gli articoli che seguono poi disciplinano materie specifiche transitorie articolo 6 Personale e strutture , 7 Trasferimento di risorse . Il legislatore delegato si è anche preoccupato di procedere gradualmente al trasferimento dei compiti dalla sanità penitenziaria a quella del S.S.N., dedicandovi una apposita norma, l'articolo 8, il quale prevede 1 il trasferimento dall'1.1.2000 al S.S.N. delle funzioni sanitarie svolte dall'amministrazione penitenziaria con riferimento ai soli settori della prevenzione e della assistenza ai detenuti e agli internati tossicodipendenti, con il contestuale trasferimento del relativo personale, delle attrezzature, degli arredi e degli altri beni strumentali, nonché delle risorse finanziarie. 2 la individuazione di almeno tre regioni con decreto del Ministro della sanità oggi Ministro della Salute e del Ministro di grazia e giustizia oggi Ministro della Giustizia , di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica e con il Ministro per la funzione pubblica, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentite le organizzazioni sindacali, nelle quali avviare il graduale trasferimento, in forma sperimentale, delle restanti funzioni sanitarie. Con il medesimo decreto doveva essere stabilita la durata della fase sperimentale, tenuto conto dei termini previsti dall'art. 5, comma 2, della legge 30 novembre 1998, n. 419. Per tutta la durata della sperimentazione il personale sanitario veniva posto alle dipendenze funzionali del S.S.N., i beni strumentali restavano nella titolarità dell'Amministrazione penitenziaria, mentre la loro gestione restava affidata al S.S.N. Prima di passare ad esaminare le caratteristiche ed i risultati della sperimentazione, occorre dire che il trasferimento del servizio tossicodipendenze sembra avere aumentato i problemi anziché risolverli, in quanto, almeno per i detenuti condannati con sentenza irrevocabile, li ha complicati. Infatti, il servizio tossicodipendenze delle ASL fa le proprie osservazioni in ordine ai soggetti, scegliendo in modo autonomo i tempi tecnici, e solo nella fase della formulazione di un progetto terapeutico interagiscono con il Gruppo di Osservazione e Trattamento del carcere, al quale compete farlo proprio per la successiva presentazione alla magistratura di sorveglianza. Il procedimento anziché snellirsi si è allungato. Inoltre, la recente riformulazione dell'art. 72 dell'Ordinamento penitenziario, che ha istituito gli Uffici Locali dell'Esecuzione Penale Esterna che hanno sostituito i Centri di Servizio Sociale per Adulti i quali propongono all'autorità giudiziaria leggasi Magistratura di Sorveglianza il programma di trattamento da applicare ai condannati, che chiedono di essere ammessi all'affidamento in prova e alla detenzione domiciliare, ha creato un ulteriore problema di raccordo interprofessionale e multiprofessionale. L'argomento è stato esaminato in un lavoro, a firma di Antonietta Pedrinazzi e Luigi Morsello, pubblicato sulla rivista online Diritto & Giustizi@ della casa editrice Giuffrè, consultabile sul numero del 22.10.2005. In tema di sperimentazione il decreto legislativo 22 dicembre 2000 n. 433 prevedeva a il termine della fase sperimentale nella data del 30 giugno 2002 b l'estensione della sperimentazione alle regioni e province autonome che ne avessero fatto richiesto entro 30 giorni dalla data della sua entrata in vigore. IL DECRETO LEGGE 14 GIUGNO 1993 N. 187 Di rilevante si nota l'art. 7, riguardante il servizio sanitario, il quale stabilisce che gli ospedali generali di ogni capoluogo di provincia debbono riservare reparti da destinare al ricovero in luogo esterno di cura dei detenuti e degli internati per i quali sia stato disposto il piantonamento. CORTE DEI CONTI - INDAGINE SULLO STATO DELLA DISCIPLINA DI RIORDINO DELLA MEDICINA PENITENZIARIA Con la deliberazione n. 1/2004/G la Sezione centrale di controllo sulle amministrazioni dello Stato ha autorizzato l'esecuzione di un'indagine sul Riordino della disciplina inerente alla medicina penitenziaria da realizzare ai sensi dell'articolo 5 della legge n. 419/1998 e del d.lgs.230/99 . Il tema della sanità penitenziaria è stato già esaminato dalla Corte dei conti che, in esecuzione del programma di controllo deliberato per l'esercizio 2000, ha reso al Parlamento il referto deliberazione n. 45/01/G nel quale ha analizzato l'organizzazione del servizio di assistenza penitenziaria presso il Ministero della giustizia e valutato l'impiego delle risorse utilizzate per finanziare l'assistenza negli anni 1997-1999. Nel 2004 invece la Sezione ha individuato due distinti gruppi di obiettivi. In primo luogo ha ritenuto di dover verificare gli esiti dell'attuazione della riforma, ritenendo verosimile che il periodo decorso dalla l. n. 419 dovesse ritenersi congruo per accertare i primi risultati concreti e per acquisire elementi sui tempi ancora necessari per stabilizzare, a seguito del trasferimento delle funzioni, i ruoli delle Amministrazioni della giustizia e della salute. In secondo luogo ha inteso approfondire i profili di gestione, che scontano le fasi applicative della riforma, concernenti - le modalità di utilizzazione e rendicontazione delle risorse finanziarie impiegate dal Ministero della giustizia - lo stato di avanzamento del Progetto obiettivo per la tutela della salute in ambito penitenziario - il monitoraggio in materia di risorse impiegate e di attività svolte dal Servizio sanitario nazionale negli istituti penitenziari - le modalità del riassetto organizzativo nell'esercizio delle funzioni. Gli obiettivi dell'indagine hanno chiesto di interpellare in istruttoria, oltre che il Ministero della Giustizia, anche il Ministero della salute si è tenuto conto che, mentre nel 2000 le potenzialità di indirizzo di quest'ultima amministrazione potevano considerarsi ferme ad un livello embrionale e prospettare quindi un contenuto grado di significatività, nel 2004 il Ministero della salute avrebbe potuto ragionevolmente esporre i contenuti delle attività di programmazione, indirizzo e coordinamento della sanità penitenziaria, e comunque, manifestare all'attivo qualche risultato sul nuovo assetto dell'assistenza. Va considerato che l'eventuale attuazione della riforma avrebbe costituito il presupposto, sia per la verifica della ripartizione dei costi dell'assistenza fra la Giustizia ed il S.S.N., sia per la valutazione dell'efficacia dei nuovi assetti organizzativi. Il referto è articolato in due parti distinte nelle quali si riferisce, rispettivamente - sul processo di attuazione della riforma, ove sono esposte le circostanze che hanno impedito di realizzare gran parte del progetto di riordino, attuato soltanto nel comparto dell'assistenza alla popolazione carceraria tossicodipendente - sulle modalità di gestione del servizio adottate dal Ministero della giustizia, che ha erogato l'assistenza applicando di fatto i criteri contenuti nell'ordinamento degli anni settanta, aggiornati invero con un regolamento che recepisce qualche disposizione del Progetto obiettivo e del d.lgs. n. 230/99. Il referto analizza le circostanze, nei limiti in cui sono state rese note, dalle quali si evince il sostanziale abbandono della prospettiva di ripartire, secondo l'indicato modello normativo, le competenze fra la Giustizia e il S.S.N., testimoniato dalla inattuazione di gran parte della riforma. Quelle riportate sopra sono esattamente le parole usate dalla Corte dei conti dei nella premessa del documento-relazione della sua indagine, nella quale rileva la scarsa attenzione dedicata, da ambedue le amministrazioni, all'esecuzione della fase sperimentale , ritenuta essenziale dal d.lgs. 230/1999 per trasferire con gradualità i compiti sanitari dalla Giustizia al Servizio sanitario nazionale è testimoniata tra l'altro dal fatto che la Giustizia ha dichiarato formalmente di non essere in grado di fornire elementi sull'evoluzione e sull'esito della sperimentazione. Tale circostanza ha impedito di approfondire l'analisi di un tema importante per l'attuazione della legge del 1998. I fatti che hanno determinato una anomalia tanto rilevante risultano privi di una spiegazione ragionevole. Pertanto, la maggior parte delle informazioni, non esaurienti ma in qualche modo significative, sulla sperimentazione, è stata acquisita dai documenti trasmessi dal Ministero della Salute, che hanno permesso quantomeno di prendere atto dei gravi limiti che hanno caratterizzato l'esecuzione e il monitoraggio della fase sperimentale e confermato il limitato interesse per la revisione dell'assetto della sanità penitenziaria, pur in vigenza di una disciplina rimasta in vigore salvo che per la parte relativa allo scivolamento di 18 mesi del termine di chiusura della sperimentazione disposto dal decreto legislativo n. 433 del 2000 , come ha riconosciuto l'Amministrazione della Giustizia nella memoria comunicata alla Corte per l'adunanza pubblica. Inoltre, osserva Cristina Cappuccini, che ha commentato la relazione in argomento documenti leggibili in Diritto & Giustizi@ del 6.12.2005 , nello stesso periodo in cui a Lungotevere Ripa erano in corso i lavori del Comitato misto Salute-Giustizia insediato nell'aprile 2002 per monitorare i risultati della sperimentazione , è stata costituita ed ha iniziato l'attività presso Via Arenula una Commissione mista Giustizia-Salute, con il compito di elaborare uno schema di disegno di legge diretto a ricondurre l'assistenza presso l'amministrazione penitenziaria. Tale schema, completato dalla Commissione a fine 2003, abroga il decreto legislativo 230 del 1999, salvo che per la parte già operativa in materia di cura delle tossicodipendenze. Tuttavia, prosegue la Cappuccini, Viale Mazzini ha sostenuto che è necessario intervenire con urgenza in un settore della sanità giunto ad un livello di guardia che potrebbe ripercuotersi sull'immagine del Paese. Il che ha confermato i resoconti parlamentari che hanno documentato i lavori svolti dalle Commissioni riunite II e XII della Camera dei deputati nel corso di una indagine conoscitiva deliberata nel 2003 ed eseguita nell'anno successivo avviata per rilevare la qualità dell'assistenza carceraria e la fondatezza dei rilievi che hanno concorso alla nascita della questione sanitaria nelle carceri si vedano in proposito il quotidiano del 9 ottobre 2003 . Ma non solo. Tra i problemi legati alla questione sanitaria delle carceri c'è anche l'obsolescenza della disciplina applicata dalla Giustizia, in vigore sin dagli anni settanta, quando i detenuti erano la metà. Inoltre, il cambiamento delle circostanze nelle quali è erogata l'assistenza avvicina ora il sistema ad una zona di rischio determinata dalla crescita dei soggetti da assistere, dalla diffusione di gravi patologie infettive e dal costante incremento dell'utenza di nazionalità estera . Per cui, per porre arginare la drammatica situazione bisogna rivedere gli erronei criteri adottati per il calcolo del costo medio dell'assistenza, abbandonando la logica che sembra voler equiparare i costi dell'assistenza nel mondo libero e quelli del sistema carcerario, nel quale si concentra, una percentuale di morbilità non comparabile a quella della medicina ordinaria . La domanda è considerata che si è a fine legislatura e che lo scontro politico già in atto non lascia presagire che del problema ci rioccupi sollecitamente, nel frattempo cosa accadrà nella sanità penitenziaria, cosa non accadrà nella sanità penitenziaria nel futuro prossimo ? * Ispettore generale dell'Amministrazione penitenziaria ?? ?? ?? ??