Così è stato per il provvedimento del Direttore generale dell' Azienda USL ed il parere del Centro di riferimento, seppur obbligatorio e vincolante, che senza esaminare la documentazione presentata dalla richiedente, ha respinto il ricorso proposto dalla assistita ai sensi dell’art. 4, legge n. 595/1985 per ottenere l'autorizzazione ad essere operata in una clinica non convenzionata e fuori regione.
Il Giudice di primo grado aveva dichiarato infondate le censure di violazione del D.M. Sanità 3 novembre 1989, articolo 2, ed di difetto di istruttoria del provvedimento di diniego, considerando che il Centro regionale di riferimento aveva indicato alla richiedente la possibilità di ricovero presso due strutture pubbliche in tempi brevissimi con conseguente terapia chirurgica ove necessaria . In sostanza, ad avviso del TAR non sussistevano i presupposti per concedere l’autorizzazione al ricovero in struttura non convenzionata, in quanto la prestazione sanitaria era erogabile tempestivamente, oltre che adeguatamente, presso le strutture del SSN, e cioè con un’attesa compatibile con le esigenze di immediatezza della prestazione stessa. Quadro coronarico compromesso. Invece, ad avviso del Collegio, sussisteva il dedotto difetto di istruttoria, poiché nel referto stilato il 4 febbraio 1995 il Responsabile dell’Unità di Cardiologia della Clinica Salus evidenziava a seguito di indagine coronarografica la presenza per la paziente di un quadro coronarico estremamente compromesso con una discendente anteriore sub occlusa, un ramo ottuso marginale con stenosi critiche e una coronaria destra diffusamente malata . Il cardiologo della clinica privata, inoltre, segnalava, sotto il profilo clinico, la presenza persistente di angina anche a riposo, nonostante la terapia infusiva, indicando come necessario un intervento di by pass aortocoronarico con carattere di urgenza e precisando che Tale intervento può essere eseguito presso il reparto di Cardiochirurgia di codesta Casa di Cura con carattere di immediatezza infine, a completamento del quadro diagnostico, aggiungeva che doveva ritenere ad alto rischio il trasporto della paziente in altro Centro cardiochirurgico . Da autorizzare il ricovero in una struttura sanitaria non convenzionata per imprescindibili esigenze di immediatezza. Pertanto, ad avviso del Collegio, gli esposti elementi di valutazione del caso, complessivamente considerati, configuravano proprio il quadro di estrema urgenza che avrebbe giustificato il rilascio della autorizzazione al ricovero in una struttura sanitaria non convenzionata per imprescindibili esigenze di immediatezza della prestazione. Appare, infatti, evidente che il giudizio diagnostico del cardiologo della Casa di cura, che riteneva ad alto rischio il trasporto della paziente in altro Centro cardiochirurgico in data 4 febbraio 1995, se, da un lato, escludeva di per se stesso l’appropriatezza della indicazione di ricovero della paziente in strutture del SSN situate in altre città, dall’altro, non aveva formato oggetto di specifiche osservazioni da parte del Centro Regionale di riferimento, che si era espresso puntualmente solo sul profilo della tempestività del ricovero in rapporto alle esigenze terapeutiche della paziente. Inoltre, in argomento di tempestività, ha ancora osservato il Collegio, non si può non rilevare che il Centro di Riferimento aveva espresso parere negativo per l’autorizzazione in questione, facendo riferimento a tempi brevissimi di ricovero presso strutture del SSN, ma senza una specifica indicazione dei tempi per la terapia chirurgica, che come è noto richiede propri tempi incomprimibili oltre certi limiti proprio a garanzia della sicurezza del paziente da sottoporre all’intervento.
Consiglio di Stato, sez. III, sentenza 9 novembre 2012 16 settembre 2013, numero 4571 Presidente Cirillo – Estensore Spiezia Fatto e diritto 1.Con istanza del 4 febbraio 1995 Fortunata Nastasi, residente a Firenze, chiese alla Azienda USL numero 10 di Firenze l’autorizzazione per effettuare presso la casa di cura Salus di Reggio Emilia, non convenzionata con il SSN, un intervento cardochirurgico di by pass aorto coronarico con carattere di urgenza. Al riguardo con nota allegata il Responsabile della Unità di Cardiologia della Salus, prof. Parravicini, esponeva che, nel corso della degenza successiva ad una operazione di cataratta cui si era sottoposta nella stessa casa di cura, erano comparsi disturbi anginosi gravi, non regrediti neanche con le terapie farmacologiche mirate, e che la coronarografia, eseguita di urgenza il 2 febbraio 1995 all’Ospedale di Parma, aveva evidenziato un quadro molto compromesso si profilava la necessità di un intervento di bypass urgente, che poteva essere eseguito presso il reparto di Cardiochirurgia della clinica con carattere di immediatezza” , mentre sempre ad avviso del prof. Parravicini si presentava ” ad alto rischio il trasporto della paziente in altro Centro cardiologico”. Con determinazione del 6 febbraio 1995 della Divisione cardiologia la Azienda USL 10 Firenze negò l’autorizzazione su conforme parere del competente Centro Regionale di Riferimento secondo il quale vi era possibilità di ricovero in tempi brevissimi presso struttura pubblica con conseguente terapia chirurgica, ove necessaria”, quale Istituto di Cardiochirurgia dell’Università di Parma oppure Centro di Cardiochirurgia di Careggi a Firenze. La Cardiochirurgia dell’Ospedale di Parma, interpellata, diede la disponibilità al ricovero al 9 febbraio 1995, ma la paziente il giorno 6 febbraio 1995 si sottopose al by pass aorto coronarico presso la Clinica Salus a Reggio Emilia. 1.1.Pronunciando su ricorso gerarchico della interessata, il Direttore generale della Azienda USL 10 Firenze con determinazione 10 aprile 1995 numero 1120 lo respinse, facendo proprio il parere negativo già espresso dal Centro Regionale di Riferimento sull’istanza di autorizzazione e su parere favorevole del Direttore sanitario e del Direttore amministrativo. La determinazione del Direttore generale AUSL 10, Firenze, unitamente al parere del Centro Regionale di Riferimento, è stata impugnata dalla paziente con ricorso innanzi al TAR Toscana, che con la sentenza numero 1315/2001 lo ha respinto, ponendo a carico della ricorrente le spese di lite, liquidate in euro due milioni di lire. 1.2.Con unico articolato motivo di appello l’interessata ha chiesto la riforma in toto della sentenza in epigrafe, censurandola per violazione del DM Sanità articolo 2, commi 1 e 3, e della Legge Regione Toscana numero 23/1993, nonché per difetto di istruttoria, errore sui presupposti, travisamento e mancata pronuncia su un punto decisivo e chiedendo, altresì, la vittoria per le spese di lite che, a suo avviso, il giudice di primo grado avrebbe dovuto, almeno, compensare tra le parti. Si è costituita in giudizio nel 2002 l’Azienda USL 10 di Firenze, chiedendo il rigetto dell’appello. Con memoria del 2012 l’appellante ha meglio illustrato le proprie censure, precisando, altresì, che, in caso di rigetto dell’appello nel merito, la sentenza dovrebbe essere, comunque, riformata nel capo che ha posto le spese di primo grado a carico della ricorrente anziché disporne la compensazione tra le parti. Con memoria, depositata nell’imminenza della trattazione della causa nel merito, l’Azienda sanitaria ha contro dedotto con puntuali argomentazioni alle censure avverse, rappresentando il carattere vincolante del parere del Centro Regionale di Riferimento ed insistendo per il rigetto integrale dell’appello. Con successiva memoria l’appellante ha replicato alle argomentazioni della Azienda sanitaria, insistendo per la riforma della sentenza TAR in toto oppure, in subordine, almeno per il capo sulle spese di primo grado . Alla pubblica udienza del 9 novembre 2012, uditi i difensori presenti per le parti come da verbale, la causa è passata in decisione. 2. Quanto sopra premesso in fatto, in diritto la controversia concerne, in sostanza, la pretesa illegittimità della determinazione con cui la Azienda USL 10 Firenze, prima in persona del responsabile della Divisione di Cardiologia e poi del Direttore generale, ha negato all’appellante nel 1995 l’autorizzazione a sottoporsi ad un intervento di by pass aorto coronarico, per ragioni di urgenza, presso la Clinica Salus di Reggio Emilia, all’epoca non convenzionata con il SSN . Con la determinazione impugnata l’Azienda sanitaria si era conformata al parere, obbligatorio e vincolante, espresso dal Centro Regionale di Riferimento, che con atto del 6 febbraio 1995, invece, aveva indicato alla assistita la possibilità di ricovero, con conseguente terapia chirurgica”nelle strutture pubbliche di Cardiochirurgia operative presso l’Università di Parma e presso l’Ospedale Careggi di Firenze . 2.1.L’appello è meritevole di accoglimento. La sentenza appellata ha dichiarato infondate le censure di violazione del D.M. Sanità 3 novembre 1989, articolo 2, e di difetto di istruttoria, considerando che il Centro regionale di Riferimento aveva indicato alla richiedente la possibilità di ricovero presso due strutture pubbliche in tempi brevissimi”con conseguente terapia chirurgica ove necessaria”. Ad avviso del TAR non sussistevano i presupposti per concedere l’autorizzazione al ricovero in struttura non convenzionata, in quanto la prestazione sanitaria era erogabile tempestivamente, oltre che adeguatamente, presso le strutture del SSN, e cioè con un’attesa compatibile con le esigenze di immediatezza della prestazione stessa. L’argomentazione della sentenza non appare condivisibile. Invece, ad avviso del Collegio, sussiste il dedotto difetto di istruttoria, poiché nel referto stilato il 4 febbraio 1995 il Responsabile dell’Unità di Cardiologia della Clinica Salus evidenziava a seguito di indagine coronarografica la presenza per la paziente di un quadro coronarico estremamente compromesso con una discendente anteriore sub occlusa, un ramo ottuso marginale con stenosi critiche e una coronaria destra diffusamente malata” . Il cardiologo segnalava, inoltre, sotto il profilo clinico la presenza persistente di angina anche a riposo, nonostante la terapia infusiva, indicando come necessario un intervento di by pass aorto coronarico con carattere di urgenza e precisando che Tale intervento può essere eseguito presso il reparto di Cardiochirurgia di codesta Casa di Cura con carattere di immediatezza” infine, a completamento del quadro diagnostico, aggiungeva che doveva ritenere” ad alto rischio il trasporto della paziente in altro Centro cardochirurgico”. 2,2,Pertanto, ad avviso del Collegio, gli esposti elementi di valutazione del caso,complessivamente considerati, configurano proprio il quadro di estrema urgenza che, secondo il TAR, ove documentata dalla richiedente, avrebbe giustificato il rilascio della autorizzazione al ricovero in una struttura sanitaria non convenzionata per imprescindibili esigenze di immediatezza della prestazione. Appare, infatti, evidente che il giudizio diagnostico del cardiologo della Casa di cura, che riteneva ad alto rischio il trasporto della paziente in altro Centro cardochirurgico in data 4 febbraio 1995, se, da un lato, escludeva di per se stesso l’approppriatezza della indicazione di ricovero della paziente in strutture del SSN situate in altre città , dall’altro, non ha formato oggetto di specifiche osservazioni da parte del Centro Regionale di Riferimento, che si è espresso puntualmente solo sul profilo della tempestività del ricovero in rapporto alle esigenze terapeutiche della paziente. 2.3.Inoltre, in argomento di tempestività, non si può non rilevare che il Centro di Riferimento ha espresso parere negativo per l’autorizzazione in questione, facendo riferimento a tempi brevissimi” di ricovero presso strutture del SSN, ma senza una specifica indicazione dei tempi per la terapia chirurgica, che come è noto richiede propri tempi incomprimibili oltre certi limiti proprio a garanzia della sicurezza del paziente da sottoporre all’intervento. 2.4.Né, quanto al rischio del trasferimento in altro Centro, giova alla Azienda USL 10 Firenze obiettare che l’argomento non è determinante per provare che la estrema urgenza dell’intervento non consentisse alla assistita neanche di attendere il ricovero a Parma programmato per il 9 febbraio infatti, da un lato, il Centro di Riferimento non poteva effettuare un vaglio implicitamente positivo sulla trasportabilità della paziente a fronte di una espressa valutazione clinica antitetica espressa da altra unità cardiologica, mentre, dall’altro, la circostanza rappresentata da Azienda sanitaria che la paziente fosse già stata trasportata da Reggio Emilia a Parma il 2 febbraio, per eseguire la coronarografia, non sminuisce la portata dell’impedimento rappresentato, in quanto solo a seguito dell’indagine coronarografica urgente eseguita alla Cardiologia dell’Ospedale di Parma per motivi rimasti sconosciuti era emerso uno stato di compromissione delle coronarie della paziente tanto diffuso che il trasporto ad altro Centro avrebbe comportato alto rischio per la paziente medesima. 2.5.Quindi, considerato che la paziente occasionalmente si trovava presso una struttura sanitaria fuori regione e che presso questa struttura, comunque, poteva essere operata con immediatezza, mentre per converso, il trasporto presso altro Centro veniva valutato ad alto rischio, il parere negativo del Centro regionale di Riferimento della Toscana appare viziato da violazione dell’articolo 2 D.M. Sanità 3 novembre 1989 e da difetto di istruttoria. Dalla illegittimità del parere del Centro di Riferimento, obbligatorio e vincolante, deriva quella della deliberazione numero 1120/1995 con cui il Direttore generale della Azienda USL 10 Firenze, facendo proprio il parere suddetto e senza esaminare la ulteriore documentazione presentata dalla richiedente , ha respinto il ricorso proposto dalla assistita ai sensi della legge numero 595/1985, articolo 4 confermando il suddetto parere negativo . 3.In conclusione, assorbito l’esame degli altri motivi di appello per economia di mezzi, l’appello va accolto e per l’effetto, in riforma della sentenza TAR in epigrafe, va annullata la deliberazione negativa 10 aprile 1995 numero 1120, adottata dal Direttore generale della Azienda USL 10 Firenze su ricorso della richiedente , unitamente al presupposto parere negativo del Centro regionale di Riferimento ne deriva il conseguente obbligo della Azienda USL di Firenze di ripronunciarsi, ora per allora, sulla istanza di autorizzazione presentata a suo tempo dalla odierna appellante alla luce di quanto esposto in motivazione . Le spese di lite vengono compensate tra le parti per il primo grado di giudizio in considerazione delle peculiarità della fattispecie, mentre, per questo grado di appello, seguono la soccombenza e pertanto, liquidate in euro 3.000,00 complessivi, oltre gli accessori di legge, sono poste a carico della Azienda USL 10 di Firenze, che le verserà alla appellante, provvedendo, altresì, a restituire alla medesima l’importo derivante dalla conversione in euro di lire 2.000.000, oltre gli accessori di legge, corrispondente agli oneri di lite posti dalla sentenza appellata a carico della ricorrente, ove da questa versati alla Azienda USL resistente. P.Q.M. Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale Sezione Terza accoglie l’appello in epigrafe e per l’effetto, in riforma della sentenza TAR Toscana numero 1315/2001, annulla la deliberazione del Direttore generale della Azienda USL 10 Firenze 10 aprile 1995 numero 1120, unitamente al presupposto parere del Centro regionale di Riferimento, con il conseguente obbligo della Azienda USL 10 Firenze di ripronunciarsi sulla istanza di autorizzazione presentata all’epoca dalla ricorrente alla luce di quanto in motivazione. Pone le spese di lite di questo grado di giudizio, liquidate in complessivi euro 3.000,00, oltre gli accessori di legge, a carico della Azienda USL 10 Firenze, che li verserà alla appellante a cui restituirà, altresì, l’importo derivante dalla conversione in euro di lire 2.000.000, oltre gli accessori di legge, corrispondente alle spese di lite poste dalla sentenza appellata a carico della ricorrente, ove da questa versati alla Azienda USL resistente invece le compensa tra le parti quanto al primo grado di giudizio. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.