Cartella clinica “assolutamente lacunosa” nell’intervento di erniectomia cervicale: la Cassazione ribadisce che le omissioni documentali non possono pregiudicare il paziente, che in questi casi può ricostruire la colpa sanitaria ricorrendo alle presunzioni.
La Terza Sezione civile della Cassazione torna sul tema della responsabilità sanitaria e, in particolare, sul valore probatorio della cartella clinica lacunosa . Il caso riguarda un paziente sottoposto a intervento di erniectomia cervicale, all’esito del quale riportava paralisi del nervo laringeo con disfonia permanente. Il Tribunale di Avellino aveva rigettato la domanda risarcitoria, qualificando l’esito come “complicanza” statisticamente nota e ritenendo correttamente eseguito l’intervento. La Corte d’appello di Napoli ha invece condannato il chirurgo e l’azienda ospedaliera, ritenendo che la mera riconducibilità dell’evento alle “complicanze” non basti a superare la presunzione di responsabilità ex articolo 1218 c.c. , in assenza della prova che si tratti di evento imprevedibile e inevitabile secondo la diligenza qualificata. Decisivo, nella motivazione d’appello poi condivisa dalla Cassazione, è il rilievo della cartella operatoria “assolutamente lacunosa” quanto all’isolamento del nervo laringeo. La Corte sottolinea che non vi è alcuna descrizione dell’eventuale manovra di isolamento del nervo, funzionale a renderlo visibile e ad evitarne la lesione iatrogena. Richiamando un orientamento consolidato, la Cassazione ribadisce che la difettosa tenuta della cartella clinica «non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente», al quale, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è consentito ricorrere alle presunzioni quando la prova diretta risulti impossibile proprio per il comportamento della struttura sanitaria. In applicazione dei principi anteriori alla legge Gelli-Bianco (non retroattiva quanto agli elementi costitutivi della responsabilità), la Corte conferma che il paziente deve provare – anche per presunzioni – il nesso causale tra intervento e danno, mentre spetta al sanitario dimostrare la causa imprevedibile e inevitabile dell’esito lesivo. Rigettato il ricorso del medico e dell’azienda ospedaliera, la decisione rafforza l’idea che la cartella clinica incompleta si ritorce contro la struttura, aprendo al paziente la via della prova presuntiva della colpa sanitaria.
Presidente Iannello – Relatore Crivelli Il testo integrale della pronuncia sarà disponibile a breve