Il medico responsabile del decesso di una neonata per aver sottovalutato la gravità della situazione e non aver adeguatamente vigilato sul malfunzionamento e sul silenziamento da parte di un’infermiera del saturimetro utilizzato risponde per colpa grave.
Nel caso in analisi, una neonata, in seguito alla vaccinazione esavalente, presentava gravi conseguenze (tra cui dispnea e febbre) che avevano indotto i genitori, non essendo disponibile il pediatra, a recarsi in Pronto Soccorso ove la piccola è deceduta per via dell'inadeguato trattamento sanitario. I giudici di merito condannavano, dunque, il medico responsabile del decesso per colpa , per aver sottovalutato la gravità della situazione e non aver adeguatamente vigilato sul malfunzionamento e sul silenziamento da parte di un'infermiera del saturimetro utilizzato. Avverso tale decisione, il medico presentava ricorso per cassazione sulla base di quattro motivi, tutti rigettati dalla Suprema Corte. Quest'ultima, infatti, ripercorrendo il ragionamento dei giudici di merito, ha dimostrato la manifesta infondatezza delle censure del ricorrente. In particolare, i Giudici hanno confermato la colpa concorrente ex articolo 41 c.p. tra l'infermiera responsabile del silenziamento dell'attrezzatura e il medico per culpa in vigilando , spiegando perché, in tema di grado della colpa, la condotta sanitaria non potesse considerarsi lieve (come sostenuto dalla difesa). Richiamando precedenti giurisprudenziali in materia, infatti, è stato ricordato che «l'entità della violazione delle prescrizioni va rapportata proprio agli standard di perizia richiesti dalle linee guida, dalle virtuose pratiche mediche o, in mancanza, da corroborate informazioni scientifiche di base. Quanto maggiore sarà il distacco dal modello di comportamento , tanto maggiore sarà la colpa; e si potrà ragionevolmente parlare di colpa grave solo quando si sia in presenza di una deviazione ragguardevole rispetto all'agire appropriato definito dalle standardizzate regole d'azione». ( Cass. n. 16237/2013 ). Alla luce di tali considerazioni, dunque, nel caso di specie la colpa doveva ritenersi grave , in ragione del marcato allontanamento dalla condotta improntata a prudenza che ci si sarebbe attesi. Infine, quanto al motivo di ricorso connesso al nesso di causalità , la Cassazione, ritenendo inammissibile la censura del medico, ha riportato la valida spiegazione del Tribunale che aveva chiarito che laddove fosse stata praticata una adeguata ossigenoterapia attraverso ventilazione meccanica «con altissima probabilità , quasi vicina alla certezza, la bambina avrebbe superato questo momento di grande difficoltà respiratoria.»
Presidente Dovere - Relatore Cenci Ritenuto in fatto 1. La Corte di appello di Potenza il 17 aprile 2024 ha integralmente confermato la sentenza, appellata dall'imputato, con cui il Tribunale di Lagonegro il 22 ottobre 2021, all'esito del dibattimento, ha riconosciuto Or.Ro. responsabile di omicidio colposo, con colpa sanitaria, fatto commesso il (Omissis), in conseguenza condannandolo, con le circostanze attenuanti generiche, alla pena stimata di giustizia, condizionalmente sospesa, oltre al risarcimento dei danni, in forma generica, alle parti civili costituite. 2. I fatti, in estrema sintesi, come ricostruiti concordemente dai giudici di merito. 2.1. La piccola Pi.Re., figlia di Ru.Ca. e di Pi.Fr., nata nel mese di (Omissis), a luglio, compiuto il terzo mese, ha effettuato la vaccinazione esavalente, seguita, nella notte tra il (Omissis), da un innalzamento febbrile che ha indotto i genitori, non essendo il pediatra di base disponibile nella giornata di sabato, a recarsi presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di L, dove i sanitari non hanno rilevato nulla di anomalo. Dopo il richiamo vaccinale, il (Omissis), i genitori hanno rilevato nuovamente un rialzo febbrile, analogamente a quanto accaduto a luglio, ed un malessere della piccola protratto per i due giorni successivi; nella notte tra il (Omissis) hanno constatato che la bimba non riusciva a dormire e, soprattutto, che aveva un respiro affannoso e, per questo motivo, peraltro essendo domenica, si sono recati di nuovo presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di L, dove sono giunti alle ore 11.18. Qui, effettuato il triage, i sanitari, constatato un indice di saturazione dell'87%, hanno richiesto un consulto pediatrico, cui ha provveduto il dott. Or.Ro. e il cui esito è stato: riferiti disturbi respiratori da ieri... ronchi e sibili diffusi su tutto l'ambito polmonare. Si consiglia di effettuare rx torace... ricovero in pediatria. Diagnosi di stress respiratorio . Il dott. Or.Ro. ha tranquillizzato i genitori dicendo che era una situazione che si poteva trattare anche a casa ma che preferiva, comunque, ricoverarla, per effettuare la terapia sotto monitoraggio. Effettuata radiografia toracica, la piccola, che presentava dispnea, era ricoverata alle 11.31, con saturazione all'88%, in Pediatria, in una stanza insieme alla madre e veniva effettuato quanto prescritto dal dott. Or.Ro.: prelevato del sangue, le veniva somministrato cortisone, antibiotico ed ossigeno con sondino nel naso; veniva avviato il monitoraggio costante della frequenza cardiaca e della saturazione dell'ossigeno. Ad un certo punto - secondo quanto riferito dalla mamma della piccola -una delle infermiere ha silenziato oppure abbassato la suoneria dei sensori del macchinario, che emetteva suoni continui, spiegando che, siccome era un macchinario per adulti e non per bambini, nel caso di specie non funzionava bene; la teste ha precisato - informa il Tribunale (alla p. 7) - che il dott. Or.Ro. era sempre presente in questa fase. Dopo l'allattamento, intorno alle 13.00, la piccola si è addormentata ed il dottore ha spiegato alla mamma che bisognava aspettare che i farmaci facessero effetto, per poi allontanarsi dalla degenza e recarsi nello studio dei medici. La mamma ha segnalato, poi, alle infermiere che continuava l'affanno e che la bimba era fredda, ricevendo la risposta che i farmaci dovevano fare effetto; la piccola veniva avvolta in una coperta. Risulta dalla documentazione sanitaria che alle ore 14.00 la percentuale di saturazione era del 95%. Successivamente, nell'intervallo orario tra le 14.00 e le 16.00, un'infermiera si era affacciata due volte nella stanza, constatando che la piccola e la madre riposavano. Alle 16.00 circa l'infermiera incaricata di praticare a Pi.Re. una puntura intramuscolo di antibiotico notava che non vi era pianto né reazione e quindi, estremamente allarmata, correva a chiamare il dott. Or.Ro., che, constatata la cianosi e l'arresto cardiaco, iniziava un massaggio cardiaco urlando alla infermiera di chiamare gli anestesisti ed applicando la maschera per la ventilazione; la madre a questo punto veniva fatta uscire dalla stanza; l'intervento degli anestesisti, che procedevano ad intubazione e ventilazione meccanica, non valeva a salvare la piccola dalla morte, registrata alle ore 18.00. L'autopsia ha accertato una polmonite interstiziale atipica che ha provocato un ispessimento interstiziale che ha impedito all'aria di penetrare negli alveoli, determinando una impossibilità agli scambi gassosi: e la conseguente insufficienza respiratoria acuta ha causato il decesso. 2.2. I giudici di merito, aderendo alla ricostruzione del consulente del P.M., dott. Ma., disattese le opinioni dei consulenti della Difesa degli imputati, che hanno ritenuto essersi verificata una gravissima infezione virale non diagnosticabile in così poco tempo, hanno ritenuto il dott. Or.Ro. responsabile del decesso per colpa, per non avere effettuato una emogasanalisi, che avrebbe permesso, tramite prelievo arterioso, di determinare i valori nel sangue di PO2 (ossigenazione) e di PCO2 (ventilazione alveolare), così consentendo di diagnosticare e di quantizzare la insufficienza respiratoria nella paziente, stimando che la mancata effettuazione della emogasanalisi abbia influenzato negativamente il trattamento sanitario determinando, in buona sostanza, una sottovalutazione della gravità della situazione, gravità che, invece, avrebbe dovuto indurre subito all'impiego della ventilazione meccanica attraverso l'intubazione tracheale in luogo di quella praticata nella fattispecie attraverso una cannula nasale, insufficiente alla bisogna (p. 12 della sentenza di appello e pp. 12 -13 e 19 di quella del Tribunale); e, comunque, per non avere vigilato sul malfunzionamento e sul silenziamento della suoneria del saturimetro, pur posto in essere da un'infermiera, rientrando nella sua sfera di controllo sanitario, e per non avere costantemente controllato, nel dato contesto, il livello di ossigenazione della bimba, poiché, una volta verificata tempestivamente la insufficienza respiratoria, si sarebbe potuto e dovuto attivare immediatamente la ventilazione meccanica (pp. 5, 8 e 11 della sentenza impugnata e p. 21 di quella di primo grado). 3. Ciò premesso ricorre per la cassazione della sentenza l'imputato, tramite Difensore di fiducia, affidandosi a quattro motivi. 3.1. Con il primo motivo lamenta promiscuamente violazione degli articolo 518 e 521 cod. proc. pen. e 111 Cost. ed assenza ed illogicità della motivazione, in ragione della - ritenuta - mancanza di correlazione tra accusa e sentenza. Riferito, testualmente, il capo di imputazione, incentrato sulla omessa effettuazione dell'emogasanalisi (acronimo: EGA) e della ventilazione meccanica (acronimo: PEEP) della piccola paziente, e dato atto che la condanna è intervenuta in entrambi i gradi di merito per il malfunzionamento, il silenziamento e il mancato controllo del saturimetro, cioè lo strumento che avrebbe dovuto controllare il livello di ossigenazione della bimba (p. 5 della sentenza di appello e pp. 21 -23 di quella del Tribunale), si rammenta avere già sottoposto alla Corte di appello le questioni circa la mancata correlazione tra accusa e sentenza ed inoltre la violazione del contraddittorio nella formazione della prova, ricevendone risposta negativa che si sottopone a critica. Si afferma che le relazioni dei consulenti tecnici della Difesa, dottori Di.Pa. e Sa., si erano concentrate solo sulla necessità salvifica di emogasanalisi e di ventilazione meccanica. Inoltre, la condanna sarebbe basata su una dichiarazione isolata e sul travisamento delle risultanze istruttorie, avendo parlato la madre della bambina, sig.ra Ru.Ca., soltanto nell'udienza in primo grado, il 12 novembre: 2019, del silenziamento dei sensori dell'apparecchio, mentre in precedenza, cioè cinque giorni dopo i fatti, il (Omissis), sentita dalla polizia giudiziaria, la donna aveva parlato (soltanto) di abbassamento del volume dell'apparecchio, che sarebbe cosa diversa. In ogni caso, si tratterebbe di una condotta da ascriversi all'infermiera, ormai non più mero ausiliario del medico ma professionista sanitario , con una propria autonomia e correlative responsabilità, come precisato dalla S.C., e non certo al medico, cui la Corte addebita nell'occasione una culpa in vigilando (alla p. 7 della sentenza impugnata), mentre si tratta, in realtà, di una condanna per responsabilità oggettiva, non ammessa in materia penale. D'altronde, gli stessi giudici ipotizzano condotte censurabili del personale infermieristico, sicchè appare vieppiù illogica la condanna del medico. Si sottolinea come l'apparecchio non sia mai stato sequestrato né sottoposto a verifiche tecniche (come affermato alla p. 11 della sentenza impugnata), onde mancherebbe radicalmente la prova del cattivo funzionamento. Sarebbe illogico il passaggio motivazionale che si rinviene alla p. 13 della sentenza impugnata circa la inidoneità del saturimetro, peraltro applicato - sottolinea la sentenza - al polso della piccola, anziché al dito, con scelta che è additata dai decidenti come erronea, mentre tale non sarebbe. E la differenza tra saturimetro per bambini e saturimetro per adulti sarebbe descritta dalla Corte di merito richiamando un fatto noto che tale non è. L'imputato sarebbe, dunque, destinatario di una sentenza a sorpresa in primo grado e ancora in appello (così alla p. 5 del ricorso). Alla p. 10 della sentenza impugnata è contenuta addirittura una inversione dell'onere della prova, leggendosi che la versione resa dal teste rispetto alla quale la difesa non è stata in grado di fornire alcuna prova contraria . Per tutte le ragioni esposte, il fatto per cui è stato condannato l'imputato deve essere considerato un fatto nuovo non contestato, derivandone la nullità della sentenza, richiamandosi giurisprudenza di legittimità stimata pertinente. Si sottolinea ulteriormente la radicale immutazione del fatto avvenuta nel caso di specie, altra essendo la contestazione della omissione di una terapia, altra quella di non avere vigilato sul malfunzionamento o sul silenziamento del saturimetro e sull'agire dell'infermiera al riguardo. La motivazione che spende la sentenza di appello sul punto (pp. 7-9) sarebbe, pertanto, incondivisibile. Si sarebbe anche travisata la prova poiché tutte le domante poste alle infermiere Da.Ag. e Ma.An. miravano a dimostrare non già che il saturimetro fosse malfunzionante ma che la saturazione, a seguito delle terapie somministrate dal dott. Or.Ro., stava salendo dall'87% al 95%, dato rilevato dal saturimetro che - si assume - funzionava correttamente, e che quindi non era necessario praticare né emogasanalisi né ventilazione meccanica. In definitiva, la sentenza impugnata si sarebbe acriticamente appoggiata su quella del Tribunale, non avrebbe approfondito l'indagine in altre direzioni e non avrebbe risposto alle eccezioni formulate in appello, tra cui quella della mancata corrispondenza tra contestazione e sentenza. 3.2. Con il secondo motivo denuncia violazione di legge (articolo 546, num. 1, lett. e, cod. proc. pen.) in tema di colpa, a causa dell'emesso esame, da parte dei giudici di merito, del grado della colpa. Si rammenta avere nell'impugnazione di merito evidenziato che nessun rimprovero soggettivo si poteva muovere all'imputato né dal punto di vista della colpa lieve né da quello della colpa grave. Si sottolinea doversi applicare al fatto, occorso il 18 settembre 2016, la c.d. legge-Balduzzi ( D.L. 13 settembre 2012, n. 158 , convertito, con modificazioni, nella I. 8 novembre 2012, n. 189) e si critica l'avvenuta riconduzione del caso ad un'ipotesi di colpa grave mediante mero - illegittimo - richiamo alla sentenza di primo grado (p. 17 della sentenza della Corte territoriale), così trascurando le censure difensive e, in particolare, il rilievo che il dott. Or.Ro. aveva prescritto una terapia (cortisone + antibiotico) idonea a contrastare sia un'infezione batterica sia un'infezione virale, ottenendo risposta positiva, oltre ad ossigeno tramite nasocannula, rispettando peraltro le linee-guida: onde discenderebbe, anche a volere ritenere l'imputato in colpa, lettura che la Difesa comunque respinge, l'esonero da responsabilità ex articolo 3, comma 1, del D.L. 158 del 2012 . 3.3. Tramite il terzo motivo Or.Ro. si duole promiscuamente di violazione di legge (articolo 192 e 546, num. 1, lett. e, cod. proc. pen.) e di difetto di motivazione, che sarebbe manifestamente illogica, in riferimento alla mancata assoluzione dell'imputato. L'istruttoria, nel corso della quale sono stati sentiti tredici testimoni, avrebbe fatto emergere che la suoneria del saturimetro era stata abbassata, non esclusa, e che le infermiere erano sempre presenti, onde nessuna omissione di vigilanza emergerebbe sulle condizioni della piccola paziente, mentre la condanna afferma, ma basandosi soltanto su due fonti dichiarative (la mamma della piccola, sig.ra Ru.Ca., ed il c.t. del P.M., dott. Ma.) tra le tredici escusse, che l'apparecchio era stato silenziato e che nessuno aveva controllato Pi.Re. La Corte di appello avrebbe trascurato anche quanto si legge nel quaderno infermieristico, ossia che dopo un'ora dalle terapie prescritte dal dott. Or.Ro. la saturazione era salita dall'87% al 95% cioè che la paziente stava meglio e che la mamma aveva allattato regolarmente la piccola, svilendo il valore del documento, benchè prodotto in copia conforme all'originale, scrivendo (alla p. 14), ma erroneamente, che la documentazione infermieristica assume valore probatorio soltanto se diviene parte integrante della cartella clinica. Anche in tal caso, la sentenza impugnata si adagerebbe sul mero richiamo alla sentenza di primo grado, senza offrire risposta alle critiche mosse alla consulenza del P.M., che si richiamano nel ricorso: a) avere il c.t. del P.M. tenuto conto solo del valore di saturazione dell'87%, trascurando gli ulteriori dati clinici, che si riferiscono; b) avere il c.t. del P.M. affermato che era chiaro che si trattasse di polmonite virale, ciò che, però, si poteva accertare solo con autopsia, quindi necessariamente ex post, non già ex ante; c) avere lo stesso affermato che il dato suzione valida non era rilevante perché rispondente ad una funzione sottocorticale, cioè una funzione automatica, di riflesso, affermazione però sconfessata dal c.t. della Difesa, dott. Di.Pa.; d) avere il dott. Ma. palesemente errato nell'attribuire ad un piccolo di pochi mesi una situazione patologica che pacificamente è esclusiva degli adulti, come puntualizzato dal dott. Di.Pa.; e) avere il dott. Ma. affermato che, ove l'imputato avesse effettuato l'emogas, la bimba si sarebbe salvata, mentre i cc.tt. della Difesa dottori Di.Pa. e Sanguineti hanno spiegato che per l'emogas si procede prelevando sangue da una arteria e non da una vena, che si tratta di un esame doloroso che va eseguito da persona esperta e che non ne ricorreva la necessità, in quanto la piccola rispondeva alle cure farmacologiche e si alimentava; f) avere il dott. Ma. introdotto un profilo di corresponsabilità dei genitori, per essersi recati in ospedale in ritardo, atteso il tipo di dispnea; g) avere il c.t. del P.M. ritenuto che, superata la fase di distress respiratorio, la polmonite non era ad un livello tale da condurre a morte la bambina. Tutti tali passaggi critici, benchè evidenziati in appello, non sarebbero stati presi in considerazione nella sentenza impugnata. 3.4. Con il quarto ed ultimo motivo il ricorrente censura violazione di legge in tema di nesso di causalità. Si rammenta avere con l'impugnazione di merito censurato la decisione di primo grado, che sarebbe priva di motivazione quanto al nesso di causalità, aspetto che sarebbe stato liquidato dalla Corte territoriale con poche righe, alla p. 16, che non rispettano la necessità di rigoroso ragionamento probatorio richiesto dalla giurisprudenza di legittimità, con particolare riferimento al giudizio controfattuale in termini di alta probabilità logica nell'ipotesi di reato colposo omissivo improprio, richiamandosi - anche - la sentenza di Sez. U, n. 30328 del 10/07/2002, Franzese, Rv. 222138 (secondo cui Nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l'azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l'interferenza di decorsi causali alternativi, l'evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. (Fattispecie nella quale è stata ritenuta legittimamente affermata la responsabilità di un sanitario per omicidio colposo dipendente dall'omissione di una corretta diagnosi, dovuta a negligenza e imperizia, e del conseguente intervento che, se effettuato tempestivamente, avrebbe potuto salvare la vita del paziente) ). Ad avviso del ricorrente, si sarebbe dovuto assolvere l'imputato per insussistenza del fatto in ragione della mancanza nel caso di specie del nesso di causalità. Si chiede, dunque, l'annullamento della sentenza impugnata. 4. Il P.G. della S.C. nella requisitoria scritta del 23 novembre 2024 ha chiesto dichiararsi inammissibile il ricorso. 5. Con due distinte memorie a cura dello stesso Difensore le Parti civili Ru.Ca. e Pi.Fr., genitori della piccola Pi.Re., hanno chiesto la conferma della sentenza impugnata, con vittoria di spese. Considerato in diritto 1. Il ricorso è manifestamente infondato, per le seguenti ragioni. 2. Prendendo le mosse dal primo motivo, con il quale si contesta la mancanza di correlazione tra accusa e sentenza, essendo - si evidenzia - il capo di imputazione incentrato sulla omessa effettuazione dell'emogasanalisi e della ventilazione meccanica, mentre la condanna è intervenuta per il malfunzionamento, il silenziamento e il mancato controllo del saturimetro, osserva il Collegio quanto segue. Si rinviene risposta in ciò che la Corte di appello scrive alle pp. 4-9 della sentenza impugnata, in particolare nel riferimento, alle pp. 5-7, alla possibilità effettiva di difendersi nel dibattimento, con richiamo, tra gli altri, ai precedenti di legittimità di Sez. 4, n. 36778 del 03/12/2020, Celli, Rv. 280084 (sia pure reso in non coincidente fattispecie) e delle Sezioni Unite (Sez. U, n. 16 del 19/06/1996, Di Francesco, Rv. 205619, che ha affermato che Con riferimento al principio di correlazione fra imputazione contestata e sentenza, per aversi mutamento del fatto occorre una trasformazione radicale, nei suoi elementi essenziali, della fattispecie concreta nella quale si riassume la ipotesi astratta prevista dalla legge, sì da pervenire ad un'incertezza sull'oggetto dell'imputazione da cui scaturisca un reale pregiudizio dei diritti della difesa; ne consegue che l'indagine volta ad accertare la violazione del principio suddetto non va esaurita nel pedissequo e mero confronto puramente letterale fra contestazione e sentenza perché, vertendosi in materia di garanzie e di difesa, la violazione è del tutto insussistente quando l'imputato, attraverso l' iter del processo, sia venuto a trovarsi nella condizione concreta di difendersi in ordine all'oggetto dell'imputazione ; in termini, successivamente, Sez. U, n. 36551 del 15/07/2010, Carelli, Rv. 248051). Ebbene, la possibilità di difendersi (come si legge alle pp. 7-9 della sentenza impugnata) è stata assicurata per avere costruito già il Tribunale la colpa dell'imputato come una culpa in vigilando non incompatibile con la originaria incolpazione. Prosegue così il ragionamento della Corte di appello (pp. 8-9): ... a carico dell'Or.Ro. non si era ravvisato in primo grado un fatto radicalmente diverso rispetto a quello contestato (consistente nello specifico nell'omessa attivazione di uno strumento diagnostico, EGA, e di una eventuale terapia di ventilazione meccanica, PEEP, da adottarsi laddove dai primi fossero emersi valori di ossigenazione del sangue tali da imporre un intervento certamente più invasivo ma risolutivo per superare il distress respiratorio) ma la condotta colposa per negligenza ed imprudenza consistita nel silenziamento dei sensori del saturimetro, che pur se materialmente effettuato dall'infermiera Da.Ag., rientrava, comunque, nella sfera di controllo del medico imputato nel presente processo, nonché nel mancato costante monitoraggio dei valori della saturazione, condotte delle quali, a dire del primo giudice, dovrebbero rispondere anche le due infermiere coinvolte nella vicenda e che, comunque, sono perfettamente ricollegabili allo schema di colpa generica e specifica contenuto e descritto nell'editto accusatorio, laddove, in particolare, si evidenziano le difficoltà respiratorie associate alla insufficiente saturazione di ossigeno nel sangue da cui era affetta Pi.Re., nonché le scelte ed omissioni che hanno complessivamente influenzate e condizionato negativamente il trattamento intrapreso nei confronti della piccola paziente. Deve, inoltre, evidenziarsi che il silenziamento dei sensori del saturimetro, nonché il mancato costante monitoraggio dei valori della saturazione di ossigeno della piccola Pi.Fr. Pi.Re. ha costituito argomento e specifico thema probandum emerso durante l'istruttoria dibattimentale di primo grado, specificamente affrontato anche in sentenza dal primo giudice in ordine al quale l'imputato ha avuto sin da subito la concreta possibilità di difendersi. L'argomento del regolare funzionamento o malfunzionamento dell'apparecchiatura, in particolare, dei sensori del saturimetro con la quale la piccola vittima veniva monitorata, viene, infatti, sin dall'inizio ad essere oggetto della deposizione testimoniale di Ru.Ca., madre la vittima; per poi essere oggetto di specifiche domande rivolte a Da.Ag. e a Ma.An. L'eccezione di nullità deve, pertanto, considerarsi infondata . Si tratta di risposta adeguata, in linea con consolidata giurisprudenza di legittimità, richiamata in maniera pertinente nella sentenza impugnata. A riprova, già nell'atto di appello la Difesa ha sostenuto che non vi è prova che il macchinario funzionasse male e, anzi, che la stessa funzionava bene (pp. 13-15 e 23 dell'appello), e che una cosa è abbassare il volume dei sensori ed un'altra è silenziarli del tutto (pp. 5-8, 23 e 26-27), quindi difendendosi pienamente nel merito. E, a proposito del merito, la Corte territoriale ha spiegato (alla p. 10), quanto al tema del silenziamento/volume abbassato, che è stato, in ogni caso, alterato il funzionamento dei segnali acustici di allarme; al riguardo, il Tribunale aveva già precisato, alle pp. 6-7, quanto segue: ... con riferimento al momento in cui il sensore del saturimetro veniva silenziato, la Ru.Ca. ebbe a dichiarare: questa apparecchiatura (il saturimetro) dava però continui segnali sonori d'allarme... chiesi quindi all'infermiera presente come mai quello strumento emettesse dei suoni continui e questa mi disse che era dovuto al sensore di rilevamento collegato al polso della bimba. Poco dopo infatti abbassò l'audio dello strumento. Il dottor Or.Ro. in tutta questa fase fu sempre presente . Il passaggio che si è appena riferito consente di affrontare un altro dei temi posti nel ricorso (p. 6), ove si sostiene che quanto accaduto sarebbe colpa esclusiva dell'infermiera, mentre si è in presenza, ad avviso di entrambi i giudici di merito, di una colpa concorrente ex articolo 41 cod. pen. ; in particolare, il Tribunale ha a più riprese indicato (alle pp. 18, 20 e passim) le infermiere come possibili corresponsabili. Quanto alla denunziata inversione dell'onere della prova, non è tale il significato di ciò che si legge alla p. 10 della decisione impugnata, ove, invece, si dice soltanto che la madre è risultata teste attendibile e che la Difesa non ha introdotto elementi per incrinarne la credibilità della donna. Quanto alla mancata perizia sull'apparecchio, spiega la Corte (alle pp. 1011) che non era malfunzionante nell'accezione di rotto o di difettoso ma che fu spenta (ovvero abbassata) la suoneria e che ciò ha inficiato il corretto e costante monitoraggio dei valori dell'ossigenazione del sangue e che, quindi, non vi era motivo per svolgere accertamenti tecnici. 3. Quanto al secondo motivo, in tema di grado della colpa, che sarebbe, ad avviso della Difesa, lieve, con conseguente applicabilità del regime normativo più favorevole, la sentenza di appello dedica le pp. 16-17 , anche richiamando il contenuto delle pp. 25-26 della sentenza di primo grado, a spiegare perché la colpa debba nel caso di specie ritenersi grave, in ragione del marcato allontanamento dalla condotta improntata a prudenza che ci si sarebbe attesi, in linea con l'autorevole insegnamento di Sez. 4, n. 16237 del 29/01/2013, Cantore, Rv. 255105, nella cui motivazione (sub n. 14 del considerato in diritto , alle pp. 20-21) si legge, assai persuasivamente, quanto segue: l'entità della violazione delle prescrizioni va rapportata proprio agli standard di perizia richiesti dalle linee guida, dalle virtuose pratiche mediche o, in mancanza, da corroborate informazioni scientifiche di base. Quanto maggiore sarà il distacco dal modello di comportamento, tanto maggiore sarà la colpa; e si potrà ragionevolmente parlare di colpa grave solo quando si sia in presenza di una deviazione ragguardevole rispetto all'agire appropriato definito dalle standardizzate regole d'azione . Ed è proprio applicando tale canone al caso di specie che si è ritenuto che, per effetto dell'avvenuto silenziamento dell'apparecchio, ci si sarebbe dovuti accertare costantemente dei valori e delle condizioni di salute della piccola, non avendo, in definitiva, a disposizione dati certi sulla ossigenazione della paziente. A ciò si aggiunga che alla p. 23 della sentenza del Tribunale si legge che In ogni caso è proprio il meccanismo causale che ha condotto alla morte a convincere che una ventilazione meccanica avrebbe evitato l'evento letale: l'arresto cardiaco nel cuore sano della piccola Pi.Re. è stata conseguenza certa di un distress respiratorio prolungato ed evidentemente sottovalutato quando si è deciso incautamente di silenziare i sensori del pulsossimetro e si è abbandonata la piccola al suo destino senza monitorare costantemente i valori della saturazione e le sue effettive condizioni . 4. Censura poi il ricorrente con il terzo motivo, sempre sull'an della responsabilità, la mancata assoluzione dell'imputato e la omessa risposta a plurimi rilievi critici mossi in appello. In realtà, leggendo le due sentenze si rinvengono tutte le risposte attese, mentre l'impugnazione tenta - senza riuscirvi - di parcellizzare le questioni, che vengono meramente reiterate. Peraltro, il ricorrente non spiega (cfr. pp. 14-15 del ricorso) in che cosa gli undici testimoni ulteriori rispetto alla madre ad al consulente del P.M., tra i tredici complessivamente escussi, avrebbero fatto emergere un'altra verità , in quanto successivamente fa riferimento soltanto ai due consulenti tecnici della Difesa, rispetto ai cui contributi sia il Tribunale (alle pp. 19-21) che la Corte di appello (alle pp. 11-15) hanno spiegato perché risulti preferibile la ricostruzione del consulente del P.M. Va poi rammentato che il Tribunale dubita della veridicità della documentazione contenuta nel diario infermieristico e ne spiega il perché alle pp. 18-21, in ragione della provenienza dello stesso proprio da quelle stesse infermiere che talora hanno risposto non ricordo o che non hanno saputo chiarire determinati aspetti (pp. 7-10 e 19) e, soprattutto, che avevano interesse ad allontanare da sé possibili sospetti di responsabilità; e si tratta di valutazione che viene condivisa dalla Corte di appello, che vi aggiunge (alle pp. 13-14) la seguente chiosa: in ordine a tali dati oggettivi ed inconfutabili (riferiti in precedenza), di nessun rilievo ed incidenza probatoria è quanto affermato dall'appellante in merito: ai dati rilevabili dal cosiddetto registro infermieristico che, rispetto ai dati ufficialmente riportati nelle cartelle cliniche e non rimessi in discussione nell'atto di gravame, non assume alcuna valenza documentale (... e che) la documentazione infermieristica assume valore probatorio solo se diviene parte integrante della cartella clinica che rappresenta il documento sanitario che costituisce la verbalizzazione dell'attività proprie del reparto ospedaliero . Ma, soprattutto, la Corte di appello spiega (alla p. 14) che vi è discrasia tra la cartella clinica, il cui valore legale è noto, che riporta un valore di ossigenazione massimo dell'88 % e il diario infermieristico, redatto dalle infermiere, di cui si è detto, ove è annotato un 95%. Si tratta di ragionamenti che risultano non incongrui né illogici, cui il ricorrente oppone, come nel caso dei precedenti motivi di impugnazione, il proprio mero dissenso soggettivo. 5. Infine, sostiene il ricorrente che difetterebbe nel caso di specie l'approfondimento circa il nesso di causalità. L'assunto risulta smentito per tabulas: infatti Corte territoriale parla diffusamente del nesso di causalità alle pp. 11 e ss., recependo con adeguata motivazione la ricostruzione operata dal consulente del P.M; ed occorre dare atto anche che già il Tribunale, alle pp. 12-13 , aveva spiegato che nel corso dell'esame dibattimentale del consulente della pubblica accusa il dottor Ma. ha confermato che laddove fosse stata praticata una adeguata ossigenoterapia attraverso PEEP (ventilazione meccanica) con altissima probabilità, quasi vicina alla certezza, la bambina avrebbe superato questo momento di grande difficoltà respiratoria . Il ricorrente si limita - ma inammissibilmente - ad opporre affermazione di segno contrario. 6. La situazione risulta impermeabile all'astratto calcolo della prescrizione poiché, non essendosi, in ragione della inammissibilità, instaurato alcun valido rapporto processuale, non possono rilevarsi cause di non punibilità ex articolo 129 cod. proc. pen. , quale appunto la prescrizione medio tempore in ipotesi maturata (fondamentale principio risalente a Sez. U, n. 32 del 22/11/2000, D.L ., Rv. 217266; in conformità, tra le Sezioni semplici, v. Sez. 2, n. 28848 del 08/05/2013, Ciaffoni, Rv. 256463; Sez. 4, n. 18641 del 20/01/2004, Tricomi, Rv. 228349). 7. Essendo, quindi, il ricorso inammissibile e non ravvisandosi ( articolo 616 cod. proc. pen. ) assenza di colpa nella determinazione della causa di inammissibilità ( Corte Cost., sent. n. 186 del 7-13 giugno 2000 ), alla condanna del ricorrente al pagamento delle spese del procedimento consegue quella al pagamento della sanzione pecuniaria in dispositivo. Attesa la soccombenza, il ricorrente va anche condannato alla refusione delle spese del giudizio di legittimità in favore delle parti civili, che si liquidano, esaminata la notula ed in base alle tariffe vigenti, come in dispositivo. P.Q.M. Dichiara inammissibile il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali e della somma di Euro tremila in favore della cassa delle ammende, nonché alla rifusione delle spese di questo giudizio di legittimità in favore delle parti civili Ru.Ca. e Pi.Fr., liquidate in Euro 3.900,00 oltre accessori come per legge.