Il 26 giugno 2023 la Banca d’Italia ha depositato al Senato della Repubblica, 10ª Commissione permanente Affari sociali, sanità, lavoro pubblico e privato, previdenza sociale una memoria dal titolo Indagine conoscitiva sulle forme integrative di previdenza e di assistenza sanitaria nel quadro dell’efficacia complessiva dei sistemi di Welfare e di tutela della salute ”.
La memoria è scaricabile andando direttamente sul sito ufficiale della Banca d’Italia ma, per comodità dei miei lettori, offro qui i dati più rilevanti. La spesa di tasca propria delle famiglie italiane è particolarmente elevata nel confronto con la media europea per essere pari a circa € 570,00 pro capite contro circa € 470,00 nei Paesi della UE. Su tale spesa ha influito - il razionamento delle risorse pubbliche destinate alla sanità nell’ultimo decennio, a fronte di una domanda crescente di prestazioni indotta dal processo di invecchiamento della popolazione - da consumi sanitari impropri , indotti da una tendenza crescente alla medicalizzazione della società secondo la Fondazione GIMBE almeno il 40% della spesa out off pocket è frutto di consumismo sanitario senza alcun impatto documentato sullo stato di salute della popolazione . L’incidenza degli esborsi per motivi di salute delle famiglie italiane sul reddito si riduce stabilmente al crescere di quest’ultimo. In media i consumi sanitari costituisco il 4-5% della spesa delle famiglie italiane destinata all’acquisto di farmaci e dispositivi medici. In termini assoluti, la spesa sanitaria privata è molto concentrata tra le famiglie più abbienti. Risulta infatti che i 2/3 della spesa sanitaria privata è effettuata da nuclei con redditi lordi superiore ad € 85.000,00. Il peggioramento delle condizioni reddituali spinge le famiglie a contenere i consumi, inclusi quelli di tipo sanitario. Secondo le informazioni contenute nell’ultimo rapporto dell’Osservatorio sulla povertà sanitaria la pandemia ha determinato un incremento consistente delle persone in condizione di povertà assoluta circa un milione in più fra il 2019 e il 2020 i gruppi sociali più vulnerabili sono le famiglie con stranieri e quelle più numerose con figli minori. Sono contestualmente divenuti più frequenti i casi segnalati di restrizioni volontarie nell’accesso alle cure per ragioni economiche anche i cittadini più poveri devono talvolta farsi carico degli eventuali ticket sui farmaci e sulle cure dispensati dal SSN, e in ogni caso sostenere l’onere dei farmaci di classe C nonché di quelli da banco che non richiedono prescrizione medica. Secondo i dati dell’Osservatorio fra il 2019 e il 2020 le famiglie povere che hanno rinunciato a visite e accertamenti diagnostici per ragioni economiche sono aumentate del 27 per cento mentre quelle non povere sono diminuite del 6 per cento . Nel complesso le rinunce alle prestazioni sanitarie per motivi economici avrebbero interessato poco meno di un sesto delle famiglie italiane. C’è il rischio che il mancato soddisfacimento dei bisogni di salute degli individui più fragili riduca a sua volta la loro capacità di lavorare e di sostentarsi, innescando un circolo vizioso fra povertà economica e povertà sanitaria. L’offerta sanitaria in Italia si articola su tre pilastri il primo è rappresentato dal servizio sanitario pubblico, che eroga livelli essenziali di prestazioni LEA secondo criteri di universalità, uguaglianza ed equità nell’accesso alle cure il secondo è costituito da schemi collettivi di assistenza sanitaria quali fondi sanitari, società di mutuo soccorso, casse ed altri enti no profit , che erogano prestazioni integrative rispetto ai LEA ed agiscono sulla base della ripartizione del rischio fra gli aderenti il terzo pilastro è infine identificato da forme individuali di assistenza sanitaria polizze sanitarie individuali , che operano secondo una logica assicurativa sulla base di stime probabilistiche relative alle frequenze e al costo dei sinistri. La copertura offerta dai terzi paganti” ossia dai soggetti privati che operano nell’ambito del secondo e del terzo pilastro può essere di tipo sostitutivo, aggiuntivo o complementare rispetto al servizio sanitario pubblico se riguarda rispettivamente prestazioni già incluse, accessorie o escluse dai LEA7. I fondi sanitari svolgono un ruolo preminente nell’ambito del secondo pilastro essi si distinguono in fondi di tipo A, con una finalità esplicitamente integrativa del SSN, e fondi di tipo B, con un’operatività più ampia. Secondo le informazioni più recenti del Ministero della salute negli ultimi anni si è osservata una crescita continua sia nel numero di fondi soprattutto quelli di tipo B, che rappresentano la parte prevalente sia nel numero di iscritti pressoché raddoppiati fra il 2014 e il 2020, a 10,6 milioni 8. L’espressione sanità integrativa”, con la quale si dovrebbe designare l’insieme dei soggetti e delle prestazioni ricompresi nel secondo pilastro, appare tuttavia fuorviante. L’erogazione di prestazioni non sostitutive del SSN riveste difatti un ruolo minoritario nell’ambito delle attività dei fondi sanitari, poiché ai fini del riconoscimento di benefici fiscali è sufficiente che appena un quinto delle risorse dei fondi sia destinato a prestazioni integrative. Inoltre i fondi sanitari sono molto spesso assicurati o gestiti direttamente da compagnie assicurative, per cui è formalmente difficile ricondurre le prestazioni intermediate all’una o all’altra tipologia di enti che sono assoggettati a discipline molto diverse . 4 https //www.opsanumero it/cm-files/2021/12/15/bilanciopoverta-2021-web.pdf 7 Ad esempio rientrano nella prima tipologia gli accertamenti diagnostici e le visite specialistiche spesso offerte a condizioni vantaggiose per l’erogatore e con tempi di attesa più brevi rispetto al servizio pubblico nella seconda tipologia sono compresi i rimborsi delle quote di compartecipazione a carico del cittadino o servizi accessori quali le camere a pagamento la terza tipologia di copertura riguarda infine prestazioni quali quelle odontoiatriche o di cura domiciliare cfr. Gimbe, 2019, op. cit. p. 12 . 8 Fra il 2014 e il 2020 il numero di fondi sanitari di tipo B iscritti all’anagrafe del Ministero della Salute è aumentato da 276 a 306 unità, quelli di tipo A da 4 a 12 cfr. https //www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_3215_allegato.pdf . 9 I fondi sanitari formalmente sono enti senza scopo di lucro il rapporto con l’assistito è disciplinato da un regolamento o uno statuto, è prevista la corresponsione di un contributo fisso e non si applicano criteri di selezione all’entrata, le malattie pregresse sono coperte e non è prevista la possibilità di recesso da parte del fondo. Le compagnie assicurative sono invece enti con finalità lucrative, agiscono in base ad un rapporto di tipo contrattuale che prevede la corresponsione di un premio variabile sono applicati criteri di selezione all’ingresso, le malattie pregresse non sono coperte e la compagnia assicurativa può recedere dal contratto. Banca d’Italia, Indagine conoscitiva sulle forme integrative di previdenza e di assistenza sanitaria nel quadro dell’efficacia complessiva dei sistemi di Welfare e di tutela della salute ”, 26 giugno 2023 Dall’analisi dei dati emerge che nel 2020 circa il 13% delle famiglie italiane aveva sottoscritto almeno un’ assicurazione sanitaria privata . Il 61% delle famiglie assicurate aveva come principale percettore di reddito un lavoratore dipendente, il 25% un lavoratore autonomo e il 14% una persona non occupata. La quota di adesione alle polizze sanitarie aumenta al crescere dei livelli di iscrizione e reddito. Emergono differenze significative anche tra le principali aree geografiche . Nel nord-ovest circa il 40% dei nuclei familiari possedevano un’assicurazione sanitaria, il 27% nel nord-est, solo poco più del 5% nel sud che nelle isole. La mia conclusione è molto amara la sanità pubblica è al collasso, i pronto soccorso invasi e a Brescia è stato aperto il primo PS privato, chi ha disponibilità finanziarie si avvale della sanità privata, chi non ha mezzi non si cura. Il sistema mi pare molto distorto. Il profitto della sanità è il benessere dei cittadini non il guadagno. Infatti, sul sito del Ministero della salute sta scritto La salute è diritto di tutti, tutelato dalla Costituzione italiana. Il Servizio sanitario nazionale SSN è un sistema di strutture e servizi che hanno lo scopo di garantire a tutti i cittadini, in condizioni di uguaglianza, l’accesso universale all’erogazione equa delle prestazioni sanitarie, in attuazione dell’art. 32 della Costituzione, che recita La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana . I principi fondamentali su cui si basa il SSN dalla sua istituzione, avvenuta con la legge numero 833 del 1978, sono l’universalità, l’uguaglianza e l’equità. famiglie italiane grafico e testo tratti da Documento di analisi numero 26 del 18 maggio 2023 a cura di Silvio Biancolatte e Simone Bonanni, Ufficio Valutazione Impatto, Senato della Repubblica . Attenzione a quello che sta avvenendo nella vicina Francia perché anticipa sempre gli eventi.