Il diritto ad ottenere una prestazione sanitaria con costo a carico del SSN deve essere accertato in base ai presupposti di cui al d.lgs. n. 502/1992, art. 1, in termini di evidenze scientifiche di un significativo beneficio, appropriatezza ed economicità.
Sul tema è intervenuta la Corte di Cassazione con l’ordinanza n. 9824/21, depositata il 14 aprile. La Corte d’Appello di Firenze confermava la decisione di prime cure di accoglimento della domanda di erogazione gratuita della terapia nota come metodo Dikul un metodo di rieducazione motoria intensa per soggetti colpiti da lesioni midollari , rigettando la domanda di accertamento negativo dell’AUSL competente. Quest’ultima ha proposto ricorso in Cassazione. Secondo il ricorso, la Corte territoriale avrebbe omesso di considerare che la sostenibilità del costo a carico del servizio sanitario nazionale necessita di adeguate evidenze scientifiche di un significativo beneficio della terapia in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate. La terapia in oggetto non presenta inoltre alcuna caratteristica innovativa rispetto ad altre tecniche di riabilitazione e difetta di riscontri positivi nella letteratura scientifica mondiale. Il ricorso risulta fondato. La giurisprudenza di legittimità ha già avuto modo di esprimersi sulla terapia RIC, c.d. medoto Dikul, precisando che il relativo diritto deve essere accertato in base ai presupposti di cui al d.lgs. n. 502/1992, art. 1 , nel testo vigente. In particolare, richiamando la norma citata, la Corte ribadisce che per l’erogazione gratuita di prestazioni sanitarie devono essere rispettati i seguenti criteri - la prestazione deve presentare evidenze scientifiche di un significativo beneficio per la salute individuale o collettiva - deve esserci una corrispondenza tra la patologia e il trattamento secondo un criterio di necessità c.d. appropriatezza - devono essere valutate altre forme di assistenza meno costose e volte a soddisfare la medesima esigenza, in virtù di un criterio di economicità . Nel caso di specie, la valutazione condotta dalla pronuncia impugnata non risulta aver correttamente osservato tali criteri. Mancano infatti i riferimenti alle evidenze scientifiche di una maggiore validità della terapia, rispetto ad altre terapia coperte dal SSN e che possono ottenere i medesimi risultati. Per questi motivi, la Corte accoglie il ricorso, cassa la sentenza impugnata e decidendo nel merito rigetta l’originaria domanda.
Corte di Cassazione, sez. Lavoro, ordinanza 3 dicembre 2020 – 14 aprile 2021, n. 9824 Presidente Manna – Relatore Mancino Rilevato che 1. la Corte d’appello di Firenze, con sentenza dei 19 novembre 2015, ha confermato la decisione di primo grado che aveva rigettato la domanda di accertamento negativo svolta dalla AUSL n. XX di Firenze e dichiarato il diritto di A.G. all’erogazione gratuita della terapia nota come metodo Dikul, ossia un metodo di rieducazione motoria intensa, continuativa e personalizzata - conosciuta anche con l’acronimo R.I.C. per soggetti colpiti da lesioni midollari, eseguita presso un centro specializzato nella specie, il omissis 2. la Corte di merito riconosceva il diritto all’erogazione gratuita della terapia rilevando, come emerso dalla consulenza tecnica d’ufficio espletata in primo grado, che la predetta terapia aveva dimostrato indubbi ed obiettivi effetti positivi sulle condizioni di salute dell’attuale intimato così integrando il significativo beneficio in termini di salute e, quindi, la sussistenza dei requisiti, di appropriatezza ed efficacia, richiesti dal D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 1, comma 7, nel testo modificato del D.Lgs. n. 229 del 1999, art. 1, per la somministrazione a carico del Servizio Sanitario Nazionale 3. ricorre avverso tale sentenza la Azienda USL Toscana Centro succeduta in via universale alla Azienda USL n. XX di Firenze affidandosi a tre articolati motivi, ulteriormente illustrati con memoria, al quale A.G. ha resistito, con controricorso ulteriormente illustrato con memoria. Considerato che 4. con i tre motivi di ricorso, l’Azienda sanitaria, deducendo violazione e falsa applicazione del D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 1, commi 2 e 7, omesso esame di un fatto decisivo della controversia, lamenta che la Corte di merito non abbia considerato che per la sostenibilità del costo a carico del servizio sanitario nazionale sono necessarie le evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate aggiunge che la terapia RIC non presenta alcuna caratteristica innovativa in riferimento alle tecniche di riabilitazione e che difetta di riscontri positivi nella letteratura scientifica mondiale assume, infine, che la sentenza gravata non abbia considerato il requisito dell’economicità effettuando una valutazione comparativa con i costi settimanali della terapia riabilitativa offerta attraverso strutture pubbliche o convenzionate 5. i motivi, che per la loro connessione possono essere esaminati congiuntamente, sono fondati 6. occorre esaminare, in primo luogo, le previsioni normative che attengono ai presupposti per l’erogazione da parte del S.S.N. di cure tempestive non ottenibili dal servizio pubblico 7. questa Corte v., fra le altre, Cass. 4 settembre 2014, n. 18676, Cass. 22 agosto 2016, n. 17244, Cass. 19 marzo 2018, n. 6775 , proprio con riferimento alla terapia RIC, altrimenti detta Dikul, ha già avuto modo di enunciare il principio che il relativo diritto deve essere accertato in base ai presupposti richiesti dalla disciplina dettata dal D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 1, nel testo vigente, recante disposizioni in materia di tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza 8. il comma 2 enuncia i principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale, ove dispone che Il Servizio Sanitario Nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati della L. 23 dicembre 1978, n. 833, artt. 1 e 2, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano Sanitario Nazionale nel rispetto dei principi della dignità umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità dell’impiego delle risorse 9. al successivo comma 7 indica il contenuto dei cosiddetti L.E.A. livelli essenziali di assistenza , individuando anche le prestazioni che ne sono escluse, ove prevede che Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2 non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza 10. in definitiva, per l’erogazione gratuita di prestazioni sanitarie da parte del Servizio Sanitario Nazionale si richiede il rispetto dei seguenti criteri - che le prestazioni presentino, per le specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, validate da parte della comunità scientifica - l’appropriatezza, che impone che vi sia corrispondenza tra la patologia e il trattamento secondo un criterio di stretta necessità, tale da conseguire il migliore risultato terapeutico con la minore incidenza sulla qualità della vita del paziente - l’economicità nell’impiego delle risorse, che impone infine di valutare la presenza di altre forme di assistenza meno costose e volte a soddisfare le medesime esigenze, di efficacia comparabile, considerando quindi la possibilità di adeguati e tempestivi interventi terapeutici concorrenti o alternativi erogabili dalle strutture pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario nazionale v. Cass. Sez. Un. 2923 del 2012 11. si tratta di requisiti concorrenti che coniugano, ragionevolmente, le diverse esigenze, concernenti la sfera della collettività e la tutela individuale, in più occasioni richiamate dal Giudice delle leggi in riferimento al diritto alla salute i condizionamenti derivanti dalle risorse finanziarie di cui lo Stato dispone per organizzare il Servizio sanitario, da una parte, e il nucleo irriducibile del diritto alla salute come ambito inviolabile della dignità umana, dall’altra cfr. Cass. n. 6775 del 2018 e, fra le altre, Corte Cost. nn. 354 del 2008, 432 del 2005, 252 del 2001, 509 del 2000, 309 del 1999 12. anche nella visione comunitaria, l’elevato livello di protezione della salute umana garantito dall’art. 35 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea la c.d. Carta di Nizza e dall’art. 168 T.F.U.E. deve comunque tenere conto delle linee di politica sanitaria seguite dagli Stati nazionali per l’organizzazione e la fornitura di servizi sanitari e di assistenza medica art. 168, comma 7 occorrendo coniugare la limitatezza delle risorse pubbliche disponibili e la necessità di soddisfare, con esse, un numero quanto più ampio possibile di fruitori 13. ne deriva che la pretesa di scelta della modalità tecnica della cura presso un centro non accreditato con il S.S.N. non può derivare solo dal maggiore gradimento soggettivo, occorrendo l’inettitudine delle metodiche pubbliche anche sotto il profilo psicologico-motivazionale 14. la Corte territoriale non ha condotto la propria analisi in coerenza con i principi esposti 15. difatti, ha ritenuto giustificato l’intervento del servizio pubblico sulla sola base dell’efficacia della cura rispetto alla situazione dell’attuale intimato, senza tenere conto dei requisiti dell’evidenza scientifica, dell’appropriatezza e dell’economicità, in ordine alle quali la deduzione e prova incombe sul richiedente 16. si ricava, in particolare, dalle argomentazioni del giudice di merito che l’ausiliare officiato in giudizio non ha accertato che la terapia RIC abbia apportato, per il paziente, risultati apprezzabilmente migliori di quelli che si sarebbero potuti ottenere praticando le prestazioni sanitarie già ricomprese nei LEA e dispensate dal SSN, avendo riferito che rispetto a queste il metodo R.I.C. non presenta specifiche diversità al di là dell’intensità del trattamento e dell’impegno orario dei terapisti nella cura individuale e di stimolo 17. mancano, in definitiva, nella sentenza e nelle risultanze di causa le evidenze scientifiche della maggiore validità della RIC rispetto ai risultati che si sarebbero potuti ottenere praticando gli ordinari cicli di terapia dispensati dal SSN 18. l’adeguata comparazione avrebbe, infatti, richiesto una valutazione non solo degli obiettivi ma dei risultati ottenibili con i trattamenti somministrati per una durata omogenea, desumibili dal caso specifico, o anche da altri casi o da un’asseverazione della scienza medica, e del resto la Corte di merito ha rimarcato proprio la circostanza che rispetto alle terapie tradizionali, erogate dal SSN, non vi sono particolari specificità diverse dalla intensità del trattamento 19. in conclusione, la sentenza impugnata, che ha riconosciuto l’erogabilità, da parte del S.S.N., sulla base dei soli riscontri di efficacia effettivamente ottenuti sulle condizioni personali di vita del paziente e sull’innescarsi, in conseguenza della terapia RIC, di un meccanismo proficuo di causa-effetto alimentato dai risultati raggiunti e da quelli potenzialmente ancora raggiungibili, non si è conformata ai predetti principi, deve essere cassata e, non essendo necessari ulteriori accertamenti in fatto in assenza di deduzione e prova dei requisiti illustrati nei paragrafi che precedono, la causa può essere decisa nel merito, con il rigetto dell’originaria domanda, in coerenza con la soluzione adottata da questa Corte nei più recenti arresti resi in fattispecie analoghe v. Cass. nn. 9272, 10476, 10719 del 2019 Cass. n. 6775 del 2018 Cass. n. 17244 del 2016 20. il consolidarsi del descritto orientamento di legittimità in epoca successiva al deposito del ricorso consiglia la compensazione delle spese dell’intero processo. P.Q.M. La Corte accoglie il ricorso, cassa la sentenza impugnata e, decidendo nel merito, rigetta l’originaria domanda spese compensate dell’intero processo.