Nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, il passaggio dal regime di convenzionamento esterno al nuovo regime dell’accreditamento – previsto dall’art. 8 d.lgs. n. 502/1992 e poi integrato dall’art. 6 l. n. 724/1994 – non ha modificato la natura del rapporto esistente tra la P.A. e le strutture private, che rimane di natura sostanzialmente concessoria. Ne consegue che non può essere posto a carico delle Regioni alcun onere di erogazione di prestazioni sanitarie in assenza di un provvedimento amministrativo regionale che riconosca alla struttura la qualità di soggetto accreditato ed al di fuori di singoli e specifici rapporti contrattuali, restando irrilevante, ai fini del compenso, la mera prosecuzione dell’attività, ancorché sorretta da provvedimenti amministrativi della Regione, in relazione ad una convenzione ormai definitivamente caducata per effetto dell’art. 8, comma 7, del citato decreto, che ha comportato, alla data del 30 giugno 1995, la cessazione di tutti i rapporti contrattuali vigenti.
Lo ha stabilito la Corte di Cassazione nella pronuncia n. 23657 del 19 novembre 2015. Il caso. Una società operante nel settore della chiroterapia citava in giudizio la ASL di Napoli al fine di ottenere il pagamento di quanto dovuto per prestazioni sanitarie erogate per conto ed a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Accolta la domanda in primo grado, la pronuncia veniva riformata al termine del giudizio d’appello instaurato dalla ASL. L’attrice si rivolge, quindi, alla Corte di Cassazione. Il nuovo regime di accreditamento delle strutture sanitarie. La società ricorrente denunzia contraddittorietà della motivazione su un punto decisivo della controversia. In particolare, la Corte di merito ha ritenuto che la previsione di cui all’art. 6, comma 6, l. n. 724/94, che riconosce ai soggetti già convenzionati alla data del 31 dicembre 1992 la possibilità di proseguire l’attività in regime di temporaneo accreditamento senza necessità di contratto, ha efficacia anche oltre il biennio 1995/96 e fino all’accreditamento definitivo. Sostiene la ricorrente che, se la norma relativa all’accreditamento provvisorio non è stata abrogata, in caso di inerzia delle ASL nella stipulazione dei contratti, essa rimane la fonte principale per regolare le situazioni di fatto. Ebbene, nel giudicare il motivo infondato, la Suprema Corte ritiene che i giudici di merito si siano conformati ai principi espressi dalla giurisprudenza di legittimità in merito al nuovo regime di accreditamento di cui all’art. 8 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, che ha demandato alle regioni ed alle ASL l’adozione dei provvedimenti per l’instaurazione dei rapporti fondati sul criterio dell’accreditamento da parte del SSN dei soggetti erogatori di servizi assistenziali. Il rapporto resta di natura concessoria. In particolare, le Sezioni Unite della Cassazione n. 14335/2005 hanno escluso che il passaggio dal regime di convenzionamento esterno a quello basato sull’accreditamento abbia modificato la natura del rapporto esistente tra l’amministrazione e le strutture private. Esso era e resta di natura sostanzialmente concessoria, con l’unica particolarità che nel nuovo assetto si è in presenza di concessioni ex lege di attività di servizio pubblico, fermo e incondizionato, peraltro, sia il potere di programmazione delle regioni, sia il potere di vigilanza e di controllo delle stesse sull’espletamento delle attività oggetto di concessione da parte delle istituzioni sanitarie private. I poteri di controllo riguardano non solo le concrete modalità di erogazione delle prestazioni oggetto della convenzione, ma anche la valutazione del fabbisogno di quelle prestazioni da parte dell’utenza - valutazione correlata all’impossibilità che le stesse siano fornite direttamente delle strutture pubbliche. Il nuovo sistema deve però coordinarsi con il permanere del principio che la qualità di erogatore del servizio continua ad essere mediata da un provvedimento concessorio, sia pure a contenuto legislativamente regolamentato. Necessità del provvedimento amministrativo e di un contratto. Quanto poi alla disciplina di cui all’art. 6, comma 6, l. n. 724/1994, la stessa riconosce alle strutture in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente e che accettino il sistema della remunerazione a prestazione, il diritto all’accreditamento, ma ciò non significa che questo possa ritenersi operante tout court , al di fuori di qualsivoglia atto amministrativo. In realtà la scelta dei destinatari dei provvedimenti di accreditamento deve avvenire previa verifica della rispondenza delle strutture che ne facciano domanda ai requisiti qualitativi previamente stabiliti dalle Regioni, nonché nel rispetto dei limiti quantitativi determinati sulla base delle risorse finanziarie e del fabbisogno territoriale di assistenza sanitaria. In conclusione, richiamandosi ai precedenti in materia, i Giudici di legittimità affermano che nessuna prestazione sanitaria a carico della sanità pubblica è possibile ove non sussista un provvedimento amministrativo di competenza regionale che riconosca alla struttura la qualità di soggetto accreditato e al di fuori di singoli, specifici rapporti contrattuali.
Corte di Cassazione, sez. III Civile, sentenza 9 settembre - 19 novembre 2015, n. 23657 Presidente Petti – Relatore Armano Svolgimento del processo Lo Static Centro di Fisiokinesiterapia - Chiroterapia della Campania Srl in liquidazione propone ricorso per cassazione avverso la sentenza della Corte d'appello di Napoli, depositata il 22 novembre 2011, con la quale, a modifica della decisione di primo grado, è stata rigettata la domanda proposta nei confronti della Asl Napoli Uno, ora Nuova Azienda Sanitaria Napoli Uno Centro, per il pagamento della somma di euro 750. 986,07 per prestazioni sanitarie erogate per conto ed a carico dei Servizio Sanitario Nazionale nell'anno 2003. La Nuova Azienda Sanitaria Napoli Uno Centro non ha presentato difese. Motivi della decisione 1.Con il primo motivo di ricorso si denunzia nullità del procedimento in relazione agli artt. 133 sesto comma, 345 e 342 c.p.c La censura si articola in due diverse proposizioni. Sostiene la società ricorrente che l'Azienda Sanitaria ha proposto tardivamente la eccezione in ordine alla mancanza di prova da parte dei Centro Static del contratto per l'erogazione di prestazioni di fisiokinesiterapia in regime provvisorio di accreditamento I per l'esercizio finanziario 2003. L' eccezione è stata formulata dalla ASL per la prima volta nella comparsa conclusionale dei giudizio di primo grado, e riproposta in appello , in violazione del divieto di formulare nuove eccezioni del giudizio di impugnazione. La società ricorrente denunzia, inoltre, che erroneamente la Corte di merito ha rigettato la censura relativa alla mancata specificità dei motivi di impugnazione, mentre avrebbe dovuto dichiarare l'inammissibilità dell'impugnazione 2.11 motivo è infondato. Si osserva che effettivamente la Asi Napoli Uno, dopo avere eccepito nel giudizio di primo grado che la Static non aveva provato la corrispondenza per tipo, quantità e qualità delle prestazioni di cui chiedeva il pagamento con quelle che era titolata ad erogare per conto dei Servizio Sanitario Nazionale ed il non superamento della sua capacità operativa massima, nella comparsa conclusionale di primo grado, e poi con l'atto di appello, ha eccepito che la società Static non aveva fornito la prova dell'esistenza e del contenuto dei contratto da cui derivava il rapporto di convenzionalmento/ accreditamento. 3.Questa Corte ha affermato che la questione relativa alla titolarità passiva del rapporto controverso, che attiene al merito della lite, non costituisce un'eccezione in senso stretto - soggetta, come tale, al regime decadenziale sancito, nel sistema processuale di cui alla legge 26 novembre 1990, n. 353, dall'art. 180, secondo comma, cod. proc. civ. e, a seguito delle modifiche recate dal d.l. 14 marzo 2005, n. 35, convertito, con modificazioni, nella legge 14 maggio 2005, n. 80, dall'art. 167 cod. proc. civ. - bensì, involgendo la contestazione di un fatto costitutivo del diritto azionato, integra una mera difesa, sottoposta agli oneri deduttivi e probatori della parte interessata e, segnatamente, ove con essa si introducano nuovi temi di indagine, alle preclusioni connesse alla esatta identificazione dei thema decidendum e dei thema probandum , con l'ulteriore conseguenza che l'esclusione dai thema decidendum dei fatti tardivamente contestati e la loro conseguente inopponibilità nelle fasi successive del processo si verifica solo allorché il giudice non sia in grado, in concreto, di accertarne l'esistenza o l'inesistenza, ex officio , in base alle risultanze ritualmente acquisite. Cass, Sentenza n. 18207 del 05/08/2010. Si osserva poi che, secondo i principi generali in materia, non possono validamente concludersi accordi contrattuali per facta conci udentia con la pubblica amministrazione, atteso che, ai sensi degli artt. 16 e 17 del r.d. 18 novembre 1923, n. 2440, tutti i contratti con la P.A. devono rivestire, a pena di nullità, la forma scritta. 4.La Corte di appello aveva quindi il potere di rilevare d'ufficio, in base alle risultanze ritualmente acquisite al processo, la inesistenza di un provvedimento amministrativo di accreditamento e/o la mancanza di specifici rapporti contrattuali ntegrativi o attuativi di detto provvedimento . 5.Anche la seconda proposizione della censura relativa alla mancata specificità dei motivi di impugnazione è infondata. La Corte di merito ha ritenuto che i motivi su cui si fondava l'appello della Asl erano sufficientemente specifici, consentendo di individuare chiaramente i punti contestati della sentenza appellata e le ragioni della loro contestazione. Ha elencato i motivi di impugnazione 1 la contestazione della giurisdizione ordinaria sulla materia 2 l'affermazione dei giudice di primo grado che ha ritenuto assolto da parte della Static l'onere della prova del rapporto di co nvenzionamento accreditamento con la pubblica amministrazione 3 la statuizione relativa all'onere della prova a carico della Asi dei superamento della Com 4 l'omessa considerazione dei documenti prodotti 5 la insufficiente valutazione delle anomalie tecnico sanitarie denunciate 6 il mancato esame della questione della regressione tariffaria. 6.Si osserva che l'esame dell'atto di appello della Asi consentito a questa Corte essendo stato denunziato un error in procedendo, porta a confermare la decisione della Corte di merito in quanto il contenuto delle censure alla decisione dei primo grado e del devolutum al giudice della impugnazione è chiaramente specificato. La Asl censura oltre alla giurisdizione del giudice ordinario , la mancanza di prova dei rapporto di convenzionalmente / accreditamento che avrebbe giustificato il pagamento delle prestazioni eseguite per conto del Servizio Sanitario Nazionale. 7. Con il secondo motivo si denunzia insufficienza e contraddittorietà della motivazione su un punto decisivo della controversia ex art. 360 numero 5 c.p.c Secondo la società ricorrente la contraddittorietà è insita nella circostanza che la Corte di merito ha ritenuto che l'articolo 6 comma 6 della L 724/94 riconosce ai soggetti già convenzionati alla data dei 31 dicembre 1992 la possibilità di proseguire l'attività in regime di temporanea accreditamento, senza necessità di contratto che tale previsione ha efficacia anche oltre il biennio 95 /96 e fino all'accreditamento definitivo che tale norma non è stata mai abrogata ma è stata travolta da eventi successivi e dagli interventi normativi regionali succedutesi nel tempo. Sostiene la ricorrente che se la norma relativa all'accreditamento provvisorio non è stata abrogata, è chiaro che se le norme regionali non vengono applicate dalla Asl, che rimane inerte per la sottoscrizione del contratto , l'articolo 6 comma 6 della L 724/94 rimane la fonte principale per regolare le situazioni in atto . 8.11 motivo è infondato. La Corte di appello si è conformata alla giurisprudenza di legittimità di cui alla sentenza della cassazione n. 1740 del 2011 , principi confermati anche da pronunce successive Occupandosi del nuovo regime dell'accreditamento, di cui al D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8, come integrato dalla L. 23 dicembre 1994, n. 724, art. 6, e successive modificazioni, le sezioni unite di questa Corte hanno escluso che il passaggio dal regime di convenzionamento esterno a quello basato sull'accreditamento, di cui alle predette norme, abbia modificato la natura dei rapporto esistente tra l'amministrazione e le strutture private, segnatamente evidenziando che esso era e resta di natura sostanzialmente concessoria, con l'unica particolarità che nel nuovo assetto si è in presenza di concessioni ex lege di attività di servizio pubblico, fermo e incondizionato, peraltro, sia il potere di programmazione delle regioni, sia il potere di vigilanza e di controllo delle stesse sull'espletamento delle attività oggetto di concessione da parte delle istituzioni sanitarie private confr. Cass. civ sez. un., 8 luglio 2005, n. 14335 . I poteri di controllo riguardano non solo le concrete modalità di erogazione delle prestazioni oggetto della convenzione, ma anche alla valutazione del fabbisogno di quelle prestazioni da parte dell'utenza, valutazione correlata all'impossibilità che le stesse siano fornite direttamente dalle strutture pubbliche confr. Cons. di Stato 2 febbraio 2010, n. 454 . II nuovo sistema , che si ispira ad un modello di tipo anglosassone di concorrenza amministrata o quasi , deve però coordinarsi con il permanere dei principio che la qualità di erogatore dei servizio continua ad essere mediata da un provvedimento concessorio, sia pure a contenuto legislativamente regolamentato. Si osserva che la L. 22 dicembre 1994, n. 724, art. 6, comma 6, riconosce alle strutture in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente e che accettino il sistema della remunerazione a prestazione, il diritto all'accreditamento, con ciò stesso escludendo che questo possa ritenersi operante tout court, al di fuori di qualsivoglia atto amministrativo. In realtà la scelta dei destinatari dei provvedimenti di accreditamento deve avvenire previa verifica della rispondenza delle strutture che ne facciano domanda ai requisiti qualitativi previamente stabiliti dalle Regioni, ai sensi dei combinato disposto dei D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8, commi 4 e 7, e successive modificazioni ed integrazioni, nonché nel rispetto dei limiti quantitativi determinati sulla base delle risorse finanziarie e dei fabbisogno territoriale di assistenza sanitaria. Inoltre il disposto dei D.P.R. 14 gennaio 1997, n. 37, art. 2, comma 7, prevede chela qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti dei servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli appositi rapporti di cui al D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8, commi 5 e 7 e successive modificazioni ed integrazioni, nell'ambito dei livello di spesa annualmente definito. In conclusione nessuna prestazione sanitaria a carico della sanità pubblica è possibile ove non sussista un provvedimento amministrativo di competenza regionale che riconosca alla struttura la qualità di soggetto accreditato e al di fuori di singoli, specifici rapporti contrattuali. 9.Quanto poi al regime transitorio , il disposto di cui L. 23 dicembre 1994, n. 724, art. 6, comma 6, prevede che nel passaggio dal vecchio al nuovo regime l'erogazione delle prestazioni, per la parte non assicurata direttamente dal servizio pubblico, viene garantita attraverso l'istituto dell'accreditamento provvisorio delle strutture già convenzionate, istituto che attua la prosecuzione, fino alla concessione dell'accreditamento definitivo ed alla stipula dei relativi accordi contrattuali, dei rapporti tra l'amministrazione sanitaria ed i soggetti delle cui prestazioni essa già si avvaleva confr. Cons. di Stato 5 dicembre 2008, n. 6015 Cons. di Stato 21 giugno 2007, n. 3428 . Si ribadisce quindi , che nell'ambito dei servizio sanitario nazionale, il passaggio dal regime di convenzionamento esterno al nuovo regime dell'accreditamento - previsto dall'art. 8 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e poi integrato dall'art. 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724 - non ha modificato la natura dei rapporto esistente tra la P.A. e le strutture private, che rimane di natura sostanzialmente concessoria. Ne consegue che non può essere posto a carico delle Regioni alcun onere di erogazione di prestazioni sanitarie in assenza di un provvedimento amministrativo regionale che riconosca alla struttura la qualità di soggetto accreditato ed al di fuori di singoli e specifici rapporti contrattuali, restando irrilevante, ai fini del compenso, la mera prosecuzione dell'attività, ancorchè sorretta da provvedimenti amministrativi della Regione, in relazione ad una convenzione ormai definitivamente caducata per effetto dell'art. 8, comma 7, del citato d.lgs., che ha comportato, alla data del 30 giugno 1996 termine così prorogato dall'art. 2, comma 7, della legge 28 dicembre 1995, n. 549 , la cessazione di tutti i rapporti contrattuali vigenti. Cass. Sentenza n. 17711 del 06/08/2014 . 10.Non si ravvisa quindi alcuna contraddittorietà nella motivazione della Corte di Appello che si è conformata ai principi ormai consolidati in materia mentre le incongruenze logiche evidenziate dalla società ricorrente derivano da una erronea e personale interpretazione della normativa in materia. Nulla per le spese stante l'assenza della intimata P.Q.M. La Corte rigetta il ricorso.Nulla spese.